提到胆囊结石
想必屏幕前的大家和中六君一样耳熟能详
然而
最近，肝胆胰腺外科潘卫东教授团队
却接诊了一例因为胆囊结石“穿行”
导致胆囊-十二指肠内瘘、
胆石性肠梗阻，
20多天无法排便、排气
的81岁老太太。
案例详情
81岁的杨奶奶因为20多天来反复出现进食腹胀、上腹痛来我院就诊。这些天来杨奶奶可是备受煎熬：吃饱饭后肚子难受，不仅腹胀而且觉得胃痛，没过一会又犯恶心，吃下去的全吐了出来。更令杨奶奶感到不舒服的是排便、排气几乎没有了——肚子越来越胀，越胀越容易导致恶心呕吐，如此恶性循环。
经过仔细排查，原来杨奶奶患有胆囊结石多年，胆囊结石通过内瘘通道掉落到肠道里面，形成了胆囊-十二指肠内瘘。由于石头比较大，最大的直径有3cm左右，结石堵在小肠里面，进一步诱发了肠梗阻。这才有了后面一系列的症状。
胆囊和肠道本来是不直接贯通的，为什么会形成内瘘？这就不得不提一个相对少见的肠梗阻类型“胆石性肠梗阻”。
什么是胆石性肠梗阻？
潘卫东教授介绍到：临床上，这类患者的年龄多在50岁以上，有多年胆道系统结石或感染史，且炎症反复发作，炎症与周围组织器官发生粘连。
结石长时间挤压胆道的管壁，于是管壁的静脉回流受阻，淋巴液的回液减少，随后胆道壁水肿，胆囊内的胆汁吸收减少，胆道的压力增高，进而发生动脉缺血致使胆管组织坏死。
此时，胆石以重力为动力不断向周围的胃、肠组织推挤延伸，再加上病人年龄偏大、组织器官老化，逐渐引起胃肠道管壁缺血坏死、形成瘘管。
随后，结石就会通过瘘管掉落到胃肠道，停留在胃肠道某处，从而诱发肠道梗阻。一般认为，结石超过2.5cm就容易诱发梗阻。
杨奶奶肠道里的“瘘口”
我们再回过头来看杨奶奶的情况。
对于胆石性肠梗阻，切开肠壁取出石头是常规操作，但考虑到杨奶奶的年龄，潘卫东尝试让她口服石蜡油润滑肠道，幸运地通过灌肠刺激排便的方式将肠道里的结石顺利排出。
排出的“结石”
随后，在腔镜下，潘卫东将杨奶奶的“破胆囊”切除，并修补好十二指肠的“破口”。杨奶奶术后恢复得非常顺利，很快出院。
潘卫东指出，
像杨奶奶这样的情况确实相对少见，
但胆囊结石在临床上可就太常见了，
他有以下的一些建议。
发现胆囊结石，该怎么办？
胆囊结石的发生率非常高，如果没有任何症状，可以定期复查，不需要特殊治疗。
需要注意的是，血脂高或脂肪性食物摄入过多的人可以调整饮食结构和生活习惯，少食油腻食物、多运动，结石或可能逐渐缩小。
定期做B超检查很重要（每年一次即可，体检时会常规做），观察结石大小、胆囊大小和囊壁变化。有症状要及时就医。
胆囊结石吃药能好吗？
潘卫东坦言，药物难以从根本上解决问题。口服熊去氧胆酸等药物，只是通过调整胆汁酸成分达到稳定结石目的。
他强调，目前并不主张溶石治疗。因为变小的胆囊结石更容易下行进入胆总管，容易诱发胆总管结石，导致胆道梗阻，甚至继发胰腺炎。胰腺炎风险更高，治疗也更复杂。
胆囊结石行胆囊切除术的指征？
有症状的或有并发症的胆囊结石；
结石数量多及结石直径2-3cm；
胆囊壁钙化或磁化胆囊；
伴有胆囊息肉1cm；
胆囊壁增厚（3mm）即伴有慢性胆囊炎。
为何不提倡保胆手术？
首先，胆囊只是胆汁的储存与浓缩器官，切除胆囊并不会影响胆汁的分泌与排泄，更不会影响消化功能，保胆意义不大；
其次，长期大量证据显示患者行胆囊切除术后罕见相关不良表现，并且大多都能通过自身调节而消失，胆囊切除术十分安全；
再次，保住的部分胆囊大多已经没有了浓缩胆汁与收缩的功能，强行保胆更是增加了再次罹患胆囊结石的风险，保胆手术可谓得不偿失。
本文指导专家
胰腺肝胆外科潘卫东主任
胰腺肝胆外科主任，主任医师、博士，博士生导师。
学术任职：
中国医师协会外科医师分会胆道外科医师委员会委员；
广东省药学会肝胆外科专家委员会主任委员；
广东省医疗行业协会门静脉高压症管理分会副主任委员；
广东省医学会肝胆胰外科学分会胆道外科学组副组长；
医院管理委员会胆道肿瘤专业委员会副主任委员；
广东省老年保健协会肝癌MDT专业委员会副主任委员；
广东省医师协会胰腺专业委员会常委；
广东省肝脏病协会外科手术专业委员会常委；
广东省抗癌协会肝癌专业委员会委员。
研究方向：从事肝胆胰外科30余年。精准肝脏外科；转移性肝癌；胰腺癌的早期诊断和综合治疗；复杂胆道疾病等，尤其擅长腹腔镜微创手术治疗。以临床样本为基础，结合实验模型，主要开展以下工作：肝癌发生发展的分子机制，肝癌肝切除术后复发转移的防治；非编码RNA的调控网络。主持国家级、省部级科研基金9项，发表论文70余篇。发表学术论文40余篇，其中高水平论文10余篇。
门诊时间：1号楼2楼周二下午及周三上午
感谢胰腺肝胆外科*主治医师对本文的支持
责任编辑：张源泉、唐小雨
初审：戴希安
审核：简文杨
终审：朱昌平
审定发布：李汉荣
内容来源：中山六院
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