中华消化内镜杂志,,38(4):-.中华医学会消化内镜学分会ERCP学组,中国医师协会内镜医师分会,北京医学会消化内镜学分会.
摘要
消化内镜下胰瘘诊治已历经近三十年的发展，但目前国内外尚无胰瘘内镜下诊治的指南及专家共识。因此，中华医学会消化内镜学分会及中国医师协会内镜医师分会组织本专业领域权威专家，参考国内外相关研究报道，通过集体讨论与投票等方式，共同制定本共识。本共识从胰瘘的定义与病因、诊断、分型分级、内镜治疗适应证、预防性治疗及内镜下治疗术式6部分，共提出12条陈述建议。
一、引言胰瘘是指各种原因引起的富含胰酶的液体在胰管上皮和其他上皮组织之间的异常交通引起的一系列临床综合征[1,2]。胰瘘主要分为内瘘和外瘘。引起胰瘘的原因较多，主要包括胰腺外伤、胰腺及胰周外科手术、急慢性胰腺炎等。胰腺外伤时，胰瘘发生率5%～30%[3]。胰腺外科手术常见的有胰十二指肠切除术、胰腺局部剜除术和远端胰腺切除术，前者胰瘘发生率为20%～25%，而后者发生率超过30%[3,4]。另外，非胰腺部位手术可能因病变侵犯胰腺或手术过程中误伤胰腺而导致胰瘘并发症。胰瘘往往引起病情迁延，住院时间延长；其临床表现多样，轻者可完全无症状，但约40%的胰瘘可进展为难治性胰瘘，并发腹腔脓肿、脓*血症、大量出血等，严重者可危及生命[5]。
随着消化内镜操作技术的发展，内镜下胰瘘治疗不断突破，取得了较为满意的效果。内镜下胰瘘治疗具有创伤小、痊愈和住院时间短、医疗费用低、术后生活质量高等优势，在一定程度上部分替代了原来需要外科介入治疗的手术。消化内镜下胰瘘诊治尽管已历经近三十年的发展[6]，但目前国内外尚无胰瘘内镜下诊治的指南及专家共识。因此，中华医学会消化内镜学分会及中国医师协会内镜医师分会组织本专业领域权威专家，参考国内外相关研究报道，通过集体讨论与投票等方式，共同制定本共识。
二、共识制定方法本共识意见的具体制定采用改良Delphi程序。首先成立共识起草小组，然后进行系统的文献检索，文献检索中文数据库(中国知网数据库、万方中文期刊数据库)和英文数据库(Pubmed、Embase、Cochrane)，关键词：胰腺、瘘/漏、内镜、pancrea*、fistula/leakage/leak、endoscop*、endoscopicretrogradecholangio-pancreatography、endoscopicultrasound。仅纳入中文和英文语言的相关研究，剔除会议摘要等不符合纳入条件的文献。随后，共识草案由38位专家委员进行讨论后投票决议，最终达成共识。临床证据质量评估采用GRADE系统(表1)，分为高、中、低及极低。投票意见按对共识同意程度分5级：(1)完全同意；(2)部分同意；(3)视情况而定；(4)部分反对；(5)完全反对。表决意见(1)+(2)超过70%即达成共识意见。本共识从胰瘘的定义与病因、诊断、分型分级、内镜治疗适应证、预防性治疗及内镜下治疗术式6部分，共提出12条陈述建议(表2)。
表1证据级别分类
表2中国胰瘘消化内镜诊治专家共识陈述汇总
三、胰瘘的定义及病因胰瘘是指各种原因引起的富含胰酶的液体在胰管上皮和其他上皮组织之间的异常交通引起的一系列临床综合征。(证据等级：高质量；共识水平：94.74%)
目前胰瘘的定义尚缺乏国际统一规范。胰瘘可分为内瘘和外瘘。内、外瘘的区别主要在于胰瘘流出位置，向体内流出者称为内瘘，向体外流出者称为外瘘。胰瘘常与胰腺外科手术有关。年国际胰腺外科组织(internationalstudygroupofpancreaticsurgery，ISGPS)发布了术后胰瘘(postoperativepancreaticfistula,POPF)的定义和分级系统，并在年进一步修订和更新[1,7]。根据其定义，术后胰瘘广义上是指富含胰酶的液体在胰管上皮和其他上皮组织之间的异常交通，诊断标准为术后≥3d腹腔引流管仍有液体流出，且其淀粉酶浓度高于血清淀粉酶正常值上限的3倍。综上所述，胰瘘是指各种原因引起的富含胰酶的液体在胰管上皮和其他上皮组织之间的异常交通引起的一系列临床综合征，异常交通主要是指胰管损伤后，胰液外漏至腹腔、相邻脏器或体外。
胰瘘常见的病因主要为胰腺外伤、胰腺及胰周外科手术、急性坏死性胰腺炎等。(证据等级：中等质量；共识水平：.00%)
胰腺外伤导致胰瘘的机制主要有如下几种：首先，外伤可直接导致胰管断裂；其次，胰腺外伤导致胰管及壶腹部水肿，引起胰液引流不畅，更易形成胰瘘；再者，清创不彻底及破裂胰管处理不及时可造成胰管破裂导致胰瘘形成。胰瘘是胰腺及胰周外科手术最常见的并发症之一。术后胰瘘发生的危险因素主要有：(1)年龄65岁；(2)胰管口径小；(3)胰腺质地较软；(4)术中失血过多；(5)术前*疸；(6)手术时间过长[8,9,10,11]。非胰腺手术损伤胰腺也可导致胰瘘，最常见的是脾切除术、胃大部分切除术及胃癌根治术。急性坏死性胰腺炎由于胰腺自我消化坏死，侵蚀至胰管时可引起胰液外渗，导致胰瘘，急性坏死性胰腺炎时胰瘘发生率约20%[8,12,13]。
四、胰瘘的诊断经内镜逆行胰胆管造影术(endoscopicretrogradecholangiopancreatography,ERCP)及窦道造影是胰瘘诊断的金标准。(证据等级：高质量；共识水平：97.37%)
目前诊断胰瘘的方法主要有CT、MRI、MRCP、EUS、ERCP及窦道造影。ERCP及窦道造影显示胰管断裂、造影剂外漏可确诊胰瘘。ERCP不仅能够显示胰瘘的位置、大小及流出道情况，还可进行治疗[14]。值得注意的是，当主胰管(mainpancreaticduct，MPD)近端狭窄或结石时，造影剂无法通过狭窄或阻塞段，ERCP诊断胰瘘的灵敏度可能会降低，此外ERCP作为有创操作，也具有一定的潜在出血、术后胰腺炎等风险。MRCP作为非侵入性检查，能够提供相对清晰的胆胰管图像，避免了诱发胰腺炎的风险，其胆胰管病变诊断价值接近ERCP，可作为高度怀疑胰瘘的首选检查方式[15]。CT和MRI有助于明确胰腺炎严重程度、胰周积液特点等。瘘管造影可以显示瘘管的大小，位置、形态以及与胰管的关系。
外科术后胰瘘的诊断标准：术后≥3d腹腔引流管仍有液体流出，且其淀粉酶浓度高于血清淀粉酶正常值上限的3倍。(证据等级：中等质量；共识水平：97.37%)
术后胰瘘的诊断主要根据手术史、术后引流液的量及性质等。ISGPS发布的术后胰瘘诊断标准：术后≥3d腹腔引流管仍有液体流出，且其淀粉酶浓度高于血清淀粉酶正常值上限的3倍[7]。引流液外观可为深棕色、绿色胆汁样，也可为奶白色、清水样等。术后胰瘘患者可表现为腹痛、发热、消化道梗阻等。
急慢性胰腺炎相关胰瘘诊断标准：(1)存在急性坏死性胰腺炎发作病史；(2)影像学支持胰瘘诊断。(证据等级：中等质量；共识水平：97.37%)
急性胰腺炎并发胰瘘的表现形式主要有急性液体积聚(4周)、胰腺假性囊肿和包裹性坏死(walled-offnecrosis，WON)(≥4周)，以及胰肠/胆瘘等。胰腺炎相关胰瘘诊断应结合胰腺炎病史和影像学证据。急慢性胰腺炎的诊断参考国内指南[16,17]，进而行MRCP、ERCP或囊腔内造影等进一步明确诊断。急慢性胰腺炎并发胰瘘，是导致胰周液体积聚(胰腺假性囊肿和WON)复发的重要危险因素[18]。
五、胰瘘的分级分型胰瘘的分型建议根据胰瘘部位、开口方式及既往胰腺切除术式。外科术后胰瘘的分级建议采用ISGPS制定的版更新术后胰瘘分级方法。(证据等级：低质量；共识水平：.00%)
Mutignani等[19]根据胰瘘部位、开口方式及既往胰腺切除术式等提出一种基于内镜的分型标准，将胰瘘分为3型：Ⅰ型胰瘘发生在胰腺实质损伤和小分支胰管或胰管远端渗漏后；Ⅱ型胰瘘主要发生在主胰管；Ⅲ型胰瘘主要发生在胰腺手术后，多为胰管完全断裂。结合临床经验及国内胰瘘诊治现状，我们对该分类方法进行了改进和完善(表3)。
表3胰瘘内镜分型
年之前术后胰瘘定义相对混乱，不同研究之间缺乏规范。年ISGPS制定术后胰瘘分级，并于年进行修订，目前在国际上通用度高，临床使用范围广，是第一个广泛接受的胰瘘分级，并经过了临床反复验证[1,7,20]。根据胰瘘临床严重程度，ISGPS将术后胰瘘分为3级，生化瘘：不产生任何临床不良后果；B级：影响术后康复进程，需要临床治疗或介入干预，如合并感染、需要经皮或内镜下引流、需要输血或介入栓塞的出血等；C级：合并单/多器官功能衰竭，严重危及生命，多需要外科手术。其中，定义的A级胰瘘是胰瘘前状态，版更新不再将原版A级生化瘘诊断为胰瘘；而B级和C级因为影响了临床治疗及进程，被称为临床相关胰瘘。术后胰瘘死亡率1%，而C级胰瘘死亡率高达25%[21]。年修订版胰瘘分级见表4。
表4国际胰腺外科组织(ISGPS)术后胰瘘分级(年修订版)
另外，胰瘘还有其他的分级标准，如根据胰液的漏出量将胰外瘘分为高流量瘘(mL/d)以及低流量瘘(mL/d)[22]；国内也有分为大型瘘(0mL/d)、中型瘘(～0mL/d)及小型瘘(mL/d)3型的分级方法[23]。
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