上期内容我们谈及消化性溃疡患者兼有表证时，应当注意辨别，治疗上当温中与解表兼顾，以免造成外邪久不去，而引邪入内，导致胃痛迁延不愈。此时，由桂枝汤化裁而来的小建中汤常可选用，该方温中同时兼有解外功效，故较为适用。表解之后，根据情况可易为专于温补的大建中汤，正所谓“外寒里虚胃脘痛，易攻为补常建中”。本期我们继续分享胡老治疗消化性溃疡的经验：
不可否认的是，就临床表现来看，消化性溃疡表现为虚寒者居多，但并不能机械的认为凡是消化性溃疡者就施以温补。一些人囿于溃疡病多是虚寒的认识，临床往往不仔细辨证，动辄就予温中补气之药，不见疗效则加大药量，患者难以忍受，不得不换他医诊治，胡老的医案中就有不少这样的病例。
验案学习
张某，男，40岁，初诊日期：.10.28
患者年即确诊为十二指肠球部溃疡，去年又查出有慢性肝炎，经常疲乏无力，纳差，右胁痛，胃脘痛，时有头晕、吐酸烧心，怕冷，前医辨证为脾胃虚寒，投与*芪建中汤加味，服六剂，头晕加重，每早起右胁痛，胃脘痛更明显，咽干思饮，大便干，苔白腻浮*，舌尖有瘀点，脉沉细。胡老认为是瘀血阻滞所导致的胃脘及胁痛，为大柴胡汤合桂枝茯苓丸方证，用药：
柴胡四钱，枳实三钱，*芩三钱，半夏三钱，赤芍三钱，桂枝三钱，桃仁三钱，生姜三钱，大枣三枚，大*二钱。
上药隔日一剂，服第二剂后胃脘痛已，服九剂后胁痛已，纳增，大便如常。
按：本例因有乏力、怕冷、纳差等，很易看作虚寒，但如能仔细辨证，则不难发现，患者有头晕、胁痛、咽干思饮等，其证当属少阳阳明合病。又有头晕、吐酸、烧心、大便干等，为气上逆，胃气不降。此时应以降为法，用*芪升提中气，必然加重气逆，因此出现头晕、胁痛、胃脘痛更重。本例还有两个特点，即一是右胁痛，一是舌尖有瘀点，为有瘀血的特征，因此，本例证属少阳阳明合病并挟瘀血，故用大柴胡汤和解少阳阳明，并以桂枝茯苓丸祛除瘀血。其中有半夏、生姜、桂枝、大*降逆和胃，全方标本兼顾，且方药对证，故见效迅速。回过头来再分析患者的乏力、怕冷、纳差等，可知并非因虚寒，而是瘀血，气滞不疏所致,辨证时当有所借鉴。
参考文献：
冯世纶.中国百年百名中医临床家丛书·经方专家卷[M].第2版.北京:中国中医药出版社,:68-69.2.
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