所谓“开表治里证”，也可以说成“用解表法治疗里证”，这不是标新立异的说法，事实上，这种治疗思路以及其背后的病理变化，一直都存在，甚至可以说是临床很常见的情况，比如说很著名的“麻*汤治疗小便不利”一案，相信很多同行都听说过：外感后出现小便不利的情况，用麻*汤宣肺解表、发散风寒，而小便自出，又称为“提壶揭盖法”，就是这样的一个例子。但是这种治疗思路以及其背后的病理变化，往往因为我们受到不够完整的思维方式、习惯性的思维方式的影响，而把它忽略了——不是它不存在，也不是新发明，是我们忽略它了。
个人认为，大概是三种思维上的问题使我们忽略了相关的病理变化及诊疗思路：
首先，不能了解“表里一气耳”。所谓“通天下一气耳”，中医学的基本生理观是认为，人与世间万物一样，都是秉天地之气而生，所谓“精气为人，烦气为虫”，正是这种同源性使得我们能与天地万物交感互动，这也就是所谓的“天人相应”，也是所谓的“宏观的整体性——人与天地是一个整体”。人与万物的分别只是名相色身的分别，在生命的本质上，我们是一样的。这个道理在人体上也是同样的，人体的气原本就是一个东西，我们后来把它称为“营气”“卫气”“元气”“宗气”等等，只不过是从应用角度出发，为了操作方便，根据其部位、作用等等不同所命名的。注意，所谓“名相”“定义”等称呼方式，都是对客观事物的局部描述，既不是完整的客观事物——越严谨的定义往往越不能完整描绘客观事物——而且是一个相对概念，不是绝对概念。北纬四十度是一个绝对存在吗？不是。北京是一个绝对存在吗？不是，只有那块地方是一个客观的绝对存在，我们从纬度角度称为北纬四十度，从地名的角度称它为北京，这两者都是相对的名字而已。我们如果一开始把月亮叫做马，那它就是马；我们如果一开始把马叫做月亮，那它就是月亮。它们叫什么名字从来不是重点，重点是我们要看到名字所称呼的那个东西。同样的气也是这么一回事，人的生命活动无非就是一个气及运行，只不过我们把相对外面的部分称之为“表”，相对里面的部分称之为“里”，但这两者只是相对的，同样这两者也只是名字而已。名字指引我们的路牌，不是目的地本身，但名相事实上也是最有诱惑性的东西——我们很习惯的地把人体划分为表和里两部分，在这种划分下，表里之间有这巨大的鸿沟，两者老死不相往来，于是我们有了表证，有了里证。但是事实上，气是不断在运行的，且气的运行是升、降、出、入的，这四种运行方式，正是表里内外再不停交感、沟通、互动的，又如何强分彼此？临床上人体生命活动是一个整体，是一口气，又哪里有绝对的表证、绝对里证？因此，个人认为，能不能首先破除对表里二者的对立认识，进而认识到“表里一气耳”的，是第一个思维上的坎。
第二个思维误区是对表、表证和解表法范畴的狭隘化。在目前，许多人的认识，所谓的表证无非就是感冒，讲白了，就风寒风热两种类型，麻*汤证和银翘散证，顶了天了把咳嗽也算上去。而所谓的解表法，也就是治感冒的方法，无非发散风寒，发散风热，宣肃肺气。太阳病是表证，少阳病是半表半里证，剩下的统统都是里证；了不起表证还有个麻*附子细辛汤，有个人参败*散，有个加减葳蕤汤，但还是在感冒的范畴里。如此简单、贫瘠、脱漏、不完善的、二元对立的临床认识及知识框架体系，自然而然会忽略表、表证以及解表法在各种疾病中的的应用。
这里限于主题篇幅，我们且不讨论表证的范畴以及各种表证及治法。我们谈两个与主题相关的点。首先，感受风寒之后表气郁闭，通过散寒解表之后，汗出而气机通达，这个病理过程大家都知道。但是事实上临床上并不仅仅存在表气“闭”与表气“畅”这两种情况。这两者是两种质变，但两者之间存在着量变的过程，即我们称为“表气不畅”的过程。表气没有完全郁闭，所以郁闭的典型表现，无汗恶寒等症状不明显；表气没有完全通畅，所以气机通达的典型表现，“遍身漐漐微似有汗”也不一定能见到。相反，他们往往存在一些表气半开半闭的表现，比如汗出不畅——只有头部出汗，或者汗出及胸，或者出来的汗不是汗珠，是黏黏腻腻似有似无的液体，又比如局部皮肤有些麻木，或者长期有皮肤病，甚至对气温寒热反应不是很敏感或者曾有表证但未经过彻底的解表治疗，这些情况我们都可以考虑表气不畅情况的存在。表气不畅是一个很常见的病理状态，尤其是城里人运动不足，腠理开合机会不多，久了自然气血瘀滞，在表之气机不畅而成是证。这种情况，当然是可以使用解表法的。
那么，为什么表气不畅就一定要去处理，要去解表呢？它又不痛不痒，没有发烧怕冷，跟里证似乎也没有什么直接的联系——我不怎么出汗跟我没食欲有什么直接的关系呢？这就又回到第一个问题了“表里一气耳”：气机郁滞不是只有肝气才会郁滞，不是只有厥阴才会气郁，阳明也会，阳明大肠腑气不通，郁热内生，很常见。气机升降出入运动，出入二字关键就在于表气是否通达，表气一闭，里气自然也容易闭，同样的，在临床观察中，我们也发现，很多人用疏肝理气治疗效果不好，配合解表法治疗之后效果大大提升，就是这个原理——能量守恒嘛，那些郁滞的气你总要让它有地方疏达出去嘛，表气闭到了，一个很大的通路就没了啊。
第三个思维误区，是对导致表闭的原因及解表药物的狭隘化。首先需要明白，表气闭阻本身是一个病理结果，导致结果的原因很多，不能上来就是麻*汤。而许多人认为解表就等于麻*汤的原因，在于他们的认识里，表闭的原因只有风寒热三种，又以寒为主，事实上就外感六淫而言，风、寒、湿、热、燥、暑都有可能导致这样的情况，有时候还有许多瘀血、痰浊阻滞的情况，且往往还有闭阻经气不同的情况存在。因此解表法的操作方式非常多，散寒解表、祛风解表、化湿解表、活血解表都可以；解表的药物，实际上远远也远大于宣肺的药物。倘若把表证局限成感冒，自然会把表闭的病因缩小到风寒热这几种上面，这样，也自然而然的，在病因方面与里证割裂开了——但事实上，很可能是有同一种病邪，同时作用在了表里两个部位——或者说，实际上，就是同一种病邪，影响了整个气机的升降出入。
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行文至此，对以上理论部分做一个总结。总归就是一句话，通天下一气耳，表里一气耳，中医诊治疾病，不仅要落到具体部位，更要站在宏观一气的这个角度，考虑整个气机的升降出入，虚实变化，中医治疗任何疾病，都不是只治疗某一经某一脏，而是要考虑整个整体——注意，是考虑整个整体，不是治疗整个整体，有时候表气是通达的，没必要非塞一些解表药进去，但是，你起码要考察下他的表气是不是通达的——在对疾病产生的思考，也不应局限于一个单一、孤立的病机，应站在全局的角度思考——比如，患者肝气下迫，但导致肝气下迫的原因，除了常见的情志不遂之外，会不会有表气不达，向里郁滞的情况存在。
下面附一个近期病案，以作演示，以供参考。但病案仍有几处需在这里先做说明的：
一、患者是以不知饥饿、进食后消化不良为主诉求诊的，基本算是一个所谓的“里证”，但是考虑有表气不畅的情况，全程配合解表法开表气，后面主诉症状已经消失，但仍有其他情况正在治疗，故不是一个完结的病历。
二、虽然说是解表法治疗里证，但临床治病哪里那么死板，这病既不是完全由表证未解引起的，且也算是表里同病，因此实际治疗时应该是解表和疏达脾胃气机、散寒利水等方法通用。且一开始由于病史追问简单，对表邪在本病发病过程中的作用重视不够，解表法所占的比例不高，这是事实。但本病我的主要治疗思路是往外透邪，随着疾病治疗，对达表、解表的药物运用占比越来越高，单纯走中焦的药物应用越来越少，因此拿这个病案来做案例，应该还是可行的。
三、大致病情及治疗思路、组方思路介绍：
患者女性，31岁，以不知饥饿、纳后痞胀2年左右为主诉就诊。患者形体较肥胖，性子略急时易怒，性格外向，有轻微水肿，大便不是很通畅等等，初诊考虑脾失健运，水湿内停为主，兼有肝气郁结的情况存在，因此治疗以建运脾胃、利水消肿、理气消胀为基本思路；另外根据患者有汗出不畅的情况，加了些解表药作为辅助。
二诊追问病史，发现患者自由患有湿疹，至今未愈，而肥胖是青春期之后出现的情况，最后才是近两年出现不知饥饿，纳后腹胀的症状，因此考虑表闭在先，或有存在因表致里的情况，所以在治疗上加大了托里达表、解表透邪的比例，并以此为基本大法治疗，诊治过程中，根据患者生理期、居住环境等情况进行适时调整。
四、在治疗过程中，汗出通畅与否、湿疹增减、面部水肿、形体胖瘦变化、大便情况及饮食情况，对表里气机通畅与否起重要的判断作用。我认为本病患者基本病机为太阴之表里气机闭塞，水气停滞，血分亦做阻塞；治疗当开达表里，分消水邪，通达气血。按此思路治疗，应该出现汗出越发通畅、湿疹一开始反而增多但之后慢慢消退、面部水肿消失、大便通畅但可能不成形这些情况，并且随着这些情况的改善，进食后痞胀的情况应该会消失，进而饥饿感慢慢出现，最后可能会形体变瘦，体重下降等。幸运的是，事实也恰如预估，治疗至今总共3个月共八诊，各症状改善情况如下：
汗出：初诊不易汗出，三诊时上半身可见汗出，之后随气温增减变化，七诊时周身汗出通畅，汗出人舒。
面部水肿：初诊睡前饮水后次日晨起面部水肿，二诊时症状改善，到第六诊时即便睡前大量饮水，次日亦无水肿。
湿疹增减：二诊开始留意到有湿疹，四诊开始湿疹爆发，到第六诊时湿疹大减，第八诊时湿疹尚未完全消退，但仅在饮酒后才稍作不适。
大便情况：初诊大便每日一次，量较少，自觉有没解完的感觉，二诊开始大便通畅，没有解之不尽感，之后大便通畅，每日1-2次，偏不成形。
饥饿感与饭后痞胀：初诊时不知饥饿，饭后痞胀；二诊时表示一周内曾有一次午餐前出现饥饿感，但仍饭后痞胀；三诊开始早餐前有饥饿感，仍饭后痞胀；四诊时早餐、午餐前有饥饿感，饭后痞胀消失；七诊三餐前皆可有饥饿感；八诊时曾因饮食不当、降温有所反复，但自行服用益生菌后可快速恢复。
体重：服药至第六诊后发现减轻三四斤体重，外形上可看出较前略瘦。
以上症状进退，基本都符合我的预后估计，达到我想要的诊疗目的，也因此能说明，我这个诊治思路基本正确。
另外，据患者表述，原来有睡眠不佳、脾气急躁易怒这两个肝气郁而化热的情况，在我未做明显针对用药的情况下，随着治疗也得到意外改善。可以认为，患者的肝气郁结，一定程度上也是表气闭阻引起的，这也再次论证了我们强调的，表里一气耳。
下面是具体案例，为提高阅读效率，我把关键症状用红色标出，每诊之后的按语与预后为当时所写，未作修改。用药方面，我开具处方时习惯把同一治疗目的的药物放在一块，列为一组，下一治疗目的列为一组，因此诸位看时应该一眼就能看出用药目的，故不再啰嗦解释了。
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患者女性，31岁
-11-12初诊
主诉：不知饥，纳后痞胀2年左右。
现病史：向来“胃寒”，近2年来出现不知饥，纳后痞胀不消。未做反酸烧心呃逆。良久可自行消化。大便每日一次，不成形，解之少，时有解之不尽感。食寒未做腹泻。时有晨起刷牙恶心干呕，可呕出酸水。尿尚平，无夜尿，余尚平。略有水肿感，晨起眼皮肿。不畏风寒，不易汗出，爬山后亦无明显汗出，当活动良久方微微汗出。夜寐尚可，睡眠较浅，醒则不易复寐，入睡尚快，梦不多。口干，喜饮，饮后无腹胀。原易怒，现平，较性急。疲乏，上楼尚无气短。
月经28日左右一行，7天净，经量尚可，经色正红，不痛经，可见血块。经前乳胀，乳腺小叶轻微增生，经后无腰酸。白带不多但偏稀。Lmp.10.22-10.27
乙肝小三阳，肝功尚正常。
形体较肥胖。
舌淡紫，尖尚红，苔薄白，脉络无
脉左沉滑，尺偏弱，寸不足。右沉滑，尺偏沉弱。
辨证：痰湿水停，中气不运
治当运中化浊消水
处方：
生白术30厚朴12葶苈子7茯苓20薏苡仁30
鸡内金15荷叶20法半夏12竹茹10生甘草10
紫苏叶12炒白芍15莱菔子15柴胡7柏子仁20
生姜6红枣6车前子20
6剂
预后：服上方后，尿当见多，或腹泻，水肿当见缓解。
-11-19二诊
服上方后，尿量同前，但自言原饮水量较多，本周饮水减，尿量仍同前多。大便每日一次，偶有一日两次，肠蠕动感增加，未做解之不尽感。大便成形。晨起眼皮水肿未做。本周增加运动量，快走一小时于，上半身稍有微微汗出感，未见汗珠，可及腰。未做刷牙恶心干呕。口干喜饮同前。本周有一次午餐前出现饥饿感，仍稍食即饱胀。夜寐本周有三个晚上梦较多，但无浅睡易醒。药后略觉体燥。
补叙病史：自幼生湿疹，至今未愈，生于脚踝、小腿，偶手臂生小量，冬天发，瘙痒。四岁左右发急性肾炎，经中西医诊治后愈，至今肾功能正常。九岁时出现呕吐，诊断为胃寒，经点滴方缓。青春期后渐作体胖。自言冬日足凉，手心温度目前尚常。无手足汗出。无明显较易畏寒。
唇稍暗。
舌淡紫尖稍红，苔薄白，浅齿痕，脉络无
脉左沉滑，稍细，尺稍不足；右沉滑，略略细，尺偏沉弱。
辨证：或为表气闭塞在先，水饮停于肌腠，渐波及中气不运转。经治疗后中气稍做运转，表气未开。
治当疏达内外气机，开达表气
处方：
生麻*5广藿香15薏苡仁20泽兰15防己15
茯苓皮20生白术30姜厚朴15泽泻15桂枝6
葶苈子10大腹皮10生谷芽20生*芪15桃仁10
生姜6红枣6
5剂
按：当为太阴之表里气机闭塞，水气停滞，血分亦做阻塞。治当开达表里，分消水邪
预后：服药后汗出、小便或多，大便通畅，月经或提前，或量多？
-12-3三诊
上诊当晚（11.19）行经（lmp10.22），次日服药1剂后，月经量减少，遂自行停药。原月经前两日量多，本次月经前三日量充，共7日，月经净后续服上方。服上方并用花椒泡脚后，前两日未做汗出，第三可见上半身微微汗出，但第四天开始出现晨起咽喉偏燥。尿量同前，但原饮水较多，本次饮水量减少，尿量仍同前。原晨起眼皮肿，现稍见缓。大便每日一次，曾有一次糊状便，其余皆成形、偏软，前几日解之畅，近两日反觉燥而秘，但解手时未做解之不尽感。未见明显肠鸣、肠蠕动。原腹胀胃胀，先已无。服药后三剂后反出现口淡，口中涎见多。纳开始有饥饿感，但目前仅早餐前有，午餐、晚餐前尚无饥饿感。纳后仍自觉痞胀、消化缓慢。湿疹见缓，瘙痒减轻，原脚背湿疹色红，现已变淡红。刷牙恶心干呕除。
舌淡紫尖稍红，中后稍稍腻微*
脉右沉滑偏弱，尺偏弱；左偏细软左关略滑，左寸尺沉弱。
辨证：当为机表幼年先为风湿痹阻，致足太阴脾运化不及，脾胃偏弱，良久水饮停于机表、肌腠，致水盛于外，气滞于内，水停血瘀，津不化水。或有寒湿久羁伤阳气？又稍有厥阴气郁动荡之质？肾中阳气精血不足之质？
治疗当开达肌腠，利水消肿，补脾运中，养血活血，温化寒饮？
处方：
生白术30砂仁6后下姜厚朴15大腹皮10丁香5
生谷芽30炙甘草6茯苓20防己15冬瓜皮20
泽泻15广藿香15后下生麻*5川芎10当归12
生*芪15益智仁15
6剂-10剂
预后：肠鸣音增多，消化或见好，汗出续见多，舌色见淡，尿增而水肿消？
-12-17四诊
服上方后，湿疹见发，以手臂为主，饮酒一次后，湿疹发红，瘙痒，稍用西药外涂后痒缓。需服药后痒几平，但未见明显消退。面部稍增少量痤疮，最大如绿豆大小，多如芝麻大小，未见脓头。近日运动后，可见微微汗出，汗及背。尿量同前。大便每日1次，糊状，解之畅，未做挂厕。肠鸣增加，腹胀无，早餐及午餐前有饥饿感。口淡、口中涎水多已无。晨起眼皮肿几无，仅睡前大量饮水方作。夜寐安，不浅睡。尚未乳胀。
补充生活史：常年工作生活在山区，饮用当地山泉水，该水冰冷，其性寒。
舌偏淡紫，边尖较红，苔薄白，脉络+-
脉右沉滑，尺偏弱；左沉滑，寸尺欠充
辨证：证同前，当考虑肾气不足，温阳不够，心血欠充情况？
治当续用开表透水，稍增益肾气
苍术10砂仁6后下姜厚朴10大腹皮10丁香5
生谷芽30炙甘草6茯苓20防己15冬瓜皮20
泽泻15广藿香15后下紫苏叶15生*芪15制附子5
丹参15
3剂
-12-31五诊
服用上方后，未再发疹，但旧疹未尽，疹处见刺痛感的瘙痒，大便每日1-2次，不成形，时有稍粘，排便通畅，小便正常，有口渴。前几日，睡前饮水ml，醒后眼皮肿。走路无汗，服药后觉身轻。服上药，最后2日觉口淡。中午时有饿感，晚上无，纳后无腹胀。眠可。无恶寒。末次月经12.22，持续6天，色红有少许血块，无痛经。上楼未见气喘。
舌淡红，边尖偏红，舌面稍稍衬紫，边有齿痕，苔薄白，中后部隐*。
脉右沉滑，尺偏弱；左沉滑，寸尺欠充
处方：
苍术10砂仁6后下丁香5姜厚朴10大腹皮10
生谷芽30炙甘草6茯苓皮20防己15冬瓜皮20
泽泻15麻*6生*芪15制附子5丹参20
当归10
12剂
-1-14六诊
服上方后，监测体重发现本周减轻一斤左右，从服药开始至今约减轻三四斤。眼皮几无明显水肿，即便饮水后睡觉亦不肿。自言服药至今夜寐大安，不浅睡，不易醒，入睡快。大便每日1-2次，成形，质中，解之畅，无解之不尽感。口淡无。饥饿感曾有一二日有（但总在进餐前服药，或因此无饥饿感）。皮疹未见消退，稍稍有新发，或因皮肤干燥而稍作瘙痒。皮疹局部颜色形状未知。近日天寒无汗出。
服上方一周后，出现上楼稍作气喘，稍憋闷，自觉气接不上，嘱去麻*加紫苏叶10克，太子参10克后，稍作缓解。就诊时上二楼并休息五分钟，仍略气不得续。追问后发现实为胸闷喘憋，活动后可见缓解。
补皮肤图片：湿疹皮肤多已干燥结痂，呈暗红色。
舌淡红，略略淡略略紫，尖偏红，苔薄白，脉络+
脉右沉滑，右寸稍不足，右尺偏沉弱；左沉滑，沉见缓解，寸尺不足
辨证：仍以虚寒为主，水饮稍见减少，中焦较能运化，上焦气机不畅
治则：仍以建运中土、温阳散寒为主，辅以开表，顺上焦与心肺之气
处方：
苍术10砂仁6后下丁香5枳壳10生谷芽30
炙甘草6制附子6防己15冬瓜皮20泽泻15
淡豆豉12郁金10枇杷叶10通草5生*芪15
当归12生姜2片红枣2个
6剂
按：以舒达开散，由内而外，开表透里为基本思路，但当细查一是否有肺气虚，二脉是否开始往出走。另，易怒是否也是少阳郁热所致？当考虑参用四逆散一类处方？应存在虚寒而饮停于肠胃、膀胱、肌肉腠理，机表之气未开。
当查汗出情况。
-1-28七诊
于.1.16-1.21提早六日。经量尚可，经色正红，少量血块，较前减少，不痛经。白带常。经后无腰酸。经期未服药。
本周湿疹大减，色淡，疹子见收。夜寐安，饮水亦无水肿。大便每日一次左右，大便偏糊状。饥饿感已可见。泡脚现已可见汗出，汗可及臀部，可湿衣，汗出后见舒畅。未见明显消瘦。心情急躁、活动快速时可出现气喘稍喘憋，拍打胸口未见缓解，缓慢活动后可减轻。口淡已除。本周易口渴。自言服药至今脾气暴躁减轻。
舌淡红，略略淡紫，尖微微红，苔薄白，脉络+-
脉右滑，稍稍沉，脉体不清晰，右寸偏不足；左滑，仍偏沉，寸尺稍不足
辨证：中土见运化，机表见开，但上焦腑仍有不畅，情急之时，少阳瘀滞，当用宣通
治疗当以宣通上焦腑为主，配合肌腠运化水气，并稍用运中；仍续用散寒，但可稍减
处方：
柴胡10赤芍12枳壳10炙甘草6淡豆豉12
枇杷叶15郁金10通草6防己15冬瓜皮15
泽泻15苍术7砂仁6生谷芽30附子5
丁香3生姜2片红枣2个
10剂
-2-11八诊
服上方一周时未见明显不适，三餐前均有饥饿感，纳香，大便成形，每日一次，泡脚可见汗出，但汗较多。但上周降温之后又因年会出现进食药物、食物后自觉痞胀不消化，当4-5小时才得消化。晚餐前饥饿感无，时有排便不畅，次日饮酒后排便见通畅，便后见舒缓。泡脚仍有汗出，但汗出减少，且足部仍觉冰冷。湿疹续见收，但饮酒后仍瘙痒。自行停药四天，进食益生菌后消化觉舒畅，肠鸣音明显。
舌淡红，尖微微红，苔薄白，脉络+-
脉右滑略细，不沉，脉体不甚清晰；左滑偏沉弱稍稍细
辨证：或为寒闭，内外不畅
用温通辛散建运之品
处方：
附子5丁香5砂仁6苍术7枳壳10
淡豆豉12柴胡10赤芍10炙甘草6防风10
生谷芽30冬瓜皮15防己15生姜2片红枣2个
4剂
服完上方后经期停药，经期结束后续服上诊方5剂。
最后再说几句，本案目前尚未痊愈，尚不能展现完整病理变化过程，颇为可惜。日后若有机会，再行补充。
开表治里证，讲白了，关键在于一个“透”字，针对的则是一个“郁”字，把“郁”在里面的东西透出来就好了。怎么透不难，难的是大家压根就没意识到要透，自然也就没意识到有郁的存在，如今讲开了，诸君多留意，应该能有些帮助。此法我半学半悟自江西姚家，姚梅龄老师、刘英锋老师给我启发很大。但我毕竟不是正宗门人，没一直跟在两位老师身边接受系统教育，也没把这文章拿给老师看过，所以实在不敢说从老师那里继承过来，以免万一有些不对地方，反倒赖到老师头上了。但若侥幸有些许不错的地方，其根源确实是老师的学问，我在边上半看半猜，半偷半套半自己悟，盗得天机而已。如欲深入了解相关学说，可以看看姚梅龄老师、刘英锋老师一些论文、讲座，比如从表论治相关疾病的论文。
不过话说回来了，既然是盗过来的，自当散财与诸君共享，还请斧正。
吕方舟赞赏请随意。