作者：常怡勇
腹泻
新冠肺炎相关腹泻
指新冠肺炎发病时新发生的腹泻，不包括药物不良反应引起的腹泻，有报道可达22.2%。新冠肺炎确诊或疑似病例，出现腹泻症状时（尤其病程第一周），应首先考虑新冠肺炎相关腹泻，需与药物性腹泻、其他合并症引起的腹泻相鉴别。
目前尚无治疗新冠肺炎的特效药物，主要是对症治疗。可酌情选用双八面体蒙脱石散止泻，如伴有腹痛，可选用解痉剂。有的乳杆菌益生菌对动物冠状病*性腹泻有效，对人冠状病*相关性腹泻疗效不清楚，可试用。必要时，适当补充液体维持电解质平衡。
抗病*药物不良反应引起的腹泻
抗流感或其他抗病*药物常试用于新冠肺炎患者的治疗。奥司他韦和阿比多尔临床应用较广泛，其腹泻发生率约为55.2%。其他可引起腹泻的抗病*药物有磷酸氯喹、洛匹那韦、瑞德西韦，以及中成药如莲花清瘟胶囊等。
若使用上述药物后出现腹泻或原有的腹泻加重，停药或减量后腹泻停止或减轻，应考虑药物性相关性腹泻。抗病*药物引起的腹泻，如果为轻症（4次/d）且患者可耐受，无需停药或换药，一般可自行缓解；症状严重或不能耐受者，应停药或换用其他抗病*药物，其余对症治疗原则同前。
抗生素相关性腹泻（AAD）
是指伴随抗生素使用而发生的无法用其他原因解释的腹泻。AAD常是抗生素造成肠道微生态失衡引起的腹泻；近1/3患者为难辨梭状芽孢杆菌感染（CDI）所致。
预防AAD/CDI应去除或避免高风险因素，如合理使用广谱抗菌药物，保证抗感染治疗基础上尽量使用窄谱抗生素，合理使用糖皮质激素等。可视具体情况选用益生菌制剂预防AAD。若难辨CDI检测阳性，患者住院应单独隔离，注意手卫生、环境消*等措施延缓、阻断CDI的医院内传播。
肝损伤
新冠肺炎相关肝损伤多数轻微肝功能异常（不超过参考值的2倍），只需动态观察肝功能变化，不需药物治疗。对于抗病*药物引起的肝损伤，肺炎治疗应放在首位，肝脏功能异常如较明显，应进行保肝治疗。
常用保肝治疗药物有还原性谷胱甘肽，适用于病*性、药物性及其他化学物质*性引起的肝脏损害；甘草酸衍生物及其复方制剂，具有抗炎、保护肝细胞、改善肝功能、利胆作用，适用于肝功能异常的药物性肝损伤等。
消化系统其他症状与疾病
1.食欲下降与恶心呕吐：新冠肺炎引起食欲下降较常见。其原因可能包括多种因素，肺炎、缺氧、发热等机体反应，治疗药物的不良作用，肝损伤、悲伤、抑郁、焦虑等心理因素，均可能造成食欲下降。新冠肺炎引起的恶心呕吐，多为轻度表现，持续时间不长；恶心呕吐可能为新冠肺炎的一种临床表现，或由抗病*药物的不良反应等引起。
在治疗原发病的同时，应处理高热，减少药物副作用，保肝治疗，心理干预，给予促进食欲的食物等，积极改善食欲。恶心呕吐的对症治疗可给予促动力药，如甲氧氯普胺、多潘立酮或其他5?羟色胺受体拮抗剂等。
2.应激性胃黏膜病变：新冠肺炎患者存在引起应激性胃黏膜病变的各种危险因素，如重症感染、缺氧、机械通气、脏器功能衰竭、糖皮质激素或非甾体类抗炎药的使用，严重基础疾病、心理应激等。
新冠肺炎应激性胃黏膜病变应以预防为主。新冠肺炎较重的患者，可使用抑酸剂进行预防，质子泵抑制剂（PPI）为首选。肠内营养有助于预防应激性胃黏膜病变，应尽量使用肠内营养。对出现黑便、粪便隐血阳性者，应首选PPI针剂抑酸治疗。胃黏膜保护剂临床使用广泛，口服或胃肠管给药方便，可适当选用。
相关链接：新冠肺炎的饮食与肠内营养
新冠肺炎患者中约半数出现食欲明显下降。肠内营养除提供必要的能量外，有助于恢复肠道的消化、吸收及生理蠕动，维持消化道微生态和黏膜免疫的正常功能。在针对病原体没有特效药物情况下，营养支持治疗是关键措施之一。
肠内营养实施的途径，优先推荐经口进食。约80%的新冠肺炎患者为轻症或普通型，可选择经口进食。每日膳食中，碳水化合物提供的能量应占总能量的50%以上，其余部分可选用常用的肉、蛋等蛋白质餐食，及适量的蔬菜、水果。食物以温热、熟食为宜，调味品不宜过于浓烈，避免大量生冷水果。
对于有消化道症状的新冠肺炎重症患者，可进行营养风险评估。若患者有消化道病变，无法耐受肠内营养，可补充肠外营养以保持正常的能量供应。
一旦影响肠内营养的风险解除，应当尽早恢复肠内营养，鼓励经口进食。根据患者消化功能，给予温热的粥、软饭、面条等易消化食物；其他营养食品，根据患者接受程度及口味，个体化选择。
有消化不良者，可给予消化酶。对无法主动经口进食（如接受机械通气）者，可置入鼻胃管实施肠内营养。如果患者存在高危反流误吸风险或者无法耐受鼻胃管喂养，可置入鼻空肠管进行喂养。若患者肠内营养实施前使用了肠外营养，肠内营养初始治疗应按低能量、小剂量、多次喂养方式，逐渐过度到全能量进食，以减少胃肠道的反应或不耐受。
注意及时评估患者能量需求和胃肠道耐受情况，调整肠内营养方案。新冠肺炎重症患者多种药物同时使用，保证主要治疗基础上及时精简药物种类和剂量，保持食欲、肠内营养和其他消化道的功能。
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