什么是胃癌，如何发现胃癌？
胃癌是起源于胃壁内表层粘膜上皮细胞的一种恶性肿瘤，发病率非常高，其中以亚洲东部最明显，包括中国和日本。另外，胃癌还有年轻化的趋势，主要是由饮食结构变化、工作压力等因素造成的。
胃癌可以发生在胃的各个部位，如贲门（食道和胃的交接口）、胃底、胃体和胃窦。相比之下，胃窦的发生率最高约50%左右。
胃癌的病因非常多，目前公认的高危因素：幽门螺旋杆菌阳性排第一位；亚硝基化合物的摄入排第二位；胃癌的癌前变化排第三位；环境和遗传因素排第四位；其中，亚硝基化合物的摄入，主要指服用过多的腌制食品。胃癌的癌前变化主要有两种：一种是癌前被诊断为慢性萎缩性胃炎、慢性胃溃疡、胃息肉等，一定要定期做胃镜检查；一种是胃癌术后，吻合口经常发生的癌变。还有一种是在病理上，肠上皮化生和异型增生，如果已经确认有这样的变化，胃癌风险将会非常高。环境和遗传因素，特别指直系亲属中有胃癌患者的，要相当注意。
胃癌的临床症状非常不典型。早期无明显的变化，可能只有上腹的隐痛、嗳气、反酸等，到了进展期，常有呕血、黑便、腹水，最差的还有恶病质，即到晚期，症状会非常明显，但已经太晚了。
胃癌的临床特征可以用四个字概括：三高三低。三高主要指：一、发病率非常高，10万人中有30-70个患者；二、复发转移率非常高；三、死亡率非常高。三低主要指：一、早期诊断率非常低，小于10%；二、根治率也非常低；三、五年生存率降低。事实上，三高和三低互相作用。
什么样的人容易患胃癌？
根据我国的国情和流行病学调查，以下几条一定要非常注意：一、年龄大于40岁，男女不限（男性的发病率高于女性，但女性也需要做胃镜检查）；二、胃癌高发地区；三、幽门螺旋杆菌阳性的患者；四、胃癌患者一级亲属；五、既往有胃的癌前病变，如慢性萎缩性胃炎、胃溃疡、胃息肉、手术后残胃；六、存在胃癌的其他高危因素，如过量摄入腌制食品，高盐食品，吸烟和重度饮酒。如有以上这些特征的人群，医院去做胃镜。
如何发现胃癌——胃镜
如图所示是一套胃镜装置。手持部上面有很多按钮，可以注水或注气，检查时需要使用，手持部上有一个按钮直接控制检查的角度，可以在胃里看到胃黏膜的各种病变；荧屏是能够看到病变的装置，可以真正显示检查部看到的胃黏膜情况。
胃镜的优势在于不仅能够检出早期胃癌，还可以做活检，即可以得到一个非常确切的病理诊断。这点非常重要，因为所有的治疗都基于病理诊断。看到病变，可以通过色素胃镜确认是不是胃癌，即在胃镜底下喷色素，把病变显示清楚。接着再通过超声内镜，判断胃壁被侵犯的深度。因为胃病不仅是黏膜层，还有黏膜下层、肌层和浆膜层，病变侵犯的深度直接决定了疾病最后的预后情况。所以，超声内镜非常重要，因为它可以发现早期胃癌，并且可以对早期和中晚期胃癌的胃壁侵犯程度做准确的评估，帮助医生在内镜下做微创治疗（黏膜内切除和黏膜下切除）。
如图所示是CT设备。当患者平卧在CT检查床上时，医生可以在很短的时间内，通过CT扫描，观察患者的胸部、腹部和盆腔情况。胃正好在腹部，所以发现胃癌以后，要做CT来准备术前分析。但CT不能解决所有问题，有时还需要求助磁共振，磁共振可以帮助确认有没有转移。图右上角是一台胃肠机，可以转变角度，对患者进行胃部X线造影检查。这种检查方式已经非常成熟，临床应用非常有价值。
CT检查如何发现胃癌
CT检查并不用于发现胃癌，而是用于做准确评估。CT不仅可以看到胃腔里面的结构，还可以看到胃腔外面的结构。CT不但可以显示肿瘤，还可以显示肿瘤的淋巴结，以及肿瘤是否直接侵犯了周围的脏器。因为胃毗邻很多重要脏器，如肝脏、胰腺，一旦病灶侵犯了周围的脏器或者淋巴结，都会造成无法做R0切除。所谓R0切除，是指肉眼观察下看不到肿瘤组织。CT检查不仅可以做术前胃癌的检查和分析，还可以在治疗后进行疗效评估，此外，CT还可以做与其他疾病的鉴别。这一点内镜无法替代，因为胃部不仅是胃癌，还有很多其他疾病，比如淋巴瘤、间质瘤、神经内分泌肿瘤等。
胃癌的分型
胃癌可分为早期胃癌和进展期胃癌，早期胃癌是指病灶局限于黏膜内或者黏膜下层，进展期是指病灶侵犯固有肌层以上的结构。不同阶段，有不同的治疗方法。大家要注意的是早期胃癌的生存率非常高，可以达到95%，但非常可惜的是，80%-90%的患者发现胃癌时，已经是进展期，这时它的五年生存率急剧下降。
如图所示是一个早期胃癌，在胃镜上，可以看到一个小小的溃疡，溃疡周围的黏膜有点水肿，喷了色素内镜以后，看到病灶显示的边界非常清楚。在CT上，同样可以看到的是胃壁的轻度增厚。
如图所示是进展期的胃癌，它有四种表现：第一种，肿瘤直接向腔内生长；第二种，所谓的溃疡型，肿瘤向下挖道，可以挖一个小坑，这就是大家看到的溃疡；第三种，挖坑的同时，向周围的胃壁进行侵犯；第四种，肿瘤直接向黏膜下层侵犯，这种类型的肿瘤，在胃镜上非常容易被忽略。
如何对胃癌进行分期？我们用的是年10月份国际抗癌协会和美国肿瘤联合会联合颁布的第八版TNM分期，对肿瘤的侵犯深度、淋巴结转移以及远处转移做了非常详尽的描述，临床上也用这个标准来评价肿瘤的严重程度。
综合来看，发现胃癌用胃镜，超声内镜可以判断胃癌侵犯的深度，以及区域淋巴结的转移，而远处淋巴结超声内镜看不到。发现胃癌以后，要做CT检查，CT检查被公认为胃癌诊断和术前一个最常规的方法。当CT不能解决全部问题时，还可以求助磁共振、PET/CT等。X线造影现在主要用于术后吻合口瘘的判断。
如何治疗胃癌？
胃癌治疗原则就四个字：越早越好。要做到早发现、早诊断、早治疗。早期可以通过内镜进行治疗，有两种微创方法：第一种是内膜下切除，第二种是黏膜内切除。这两种治疗方法，并发症非常小，手术后病人的生活质量非常高，但这些的基石都必须是早期发现，所以早期发现非常重要。
进展期以后的胃癌，手术成为唯一可以治愈的手段。手术的方式有很多种，大部分是近端的胃大部分切除、远端的胃大部分切除和全胃切除，这要根据病人本身的情况。病人如果身体状态良好，没有远处转移，在做完整的术前分析，确认可以做肿瘤切除手术时，就采取手术治疗。还有一种手术是姑息性的手术，因为当病患已经发生非常急的并发症，包括梗阻、出血等，医生没有其他选择，只能继续做转流术来帮助缓解当时的症状。
放化疗现在是非常重要的手段，可能大家听到放疗和化疗会感到非常害怕，认为他们是通过自伤八百、杀敌一千来达到目的的治疗。其实不然，T1N0M0外的所有病患都需要化疗，因为一旦达到了黏膜下层，就有可能淋巴结转移。现在随着医疗水平的提高，很多化疗的副作用降低很多，所以化疗也是胃癌治疗中非常重要的一个手段。
什么是多学科模式？
MDT其实是英文多学科团队协作的缩写。如图所示，有肿瘤外科、肿瘤内科、肿瘤放疗科、放射科、消化内科、病理科、中医科、营养科等，这么多科室以患者为中心，做出准确的诊断，来达到最佳治疗效果，就是MDT。
医院，胃肠肿瘤有一个MDT模式。首先通过不同的途径，如会诊申请、远程会议申请，或者通过不同科室（内镜中心、消化内科、专家门诊等），只要有需求，就可以请患者至消化外科的胃肠道专病门诊进行挂号、汇报病史，我们梳理完病史以后，就会签署会诊通知单，并且预约会诊。这时所有MDT的科室，都会坐在一起，给患者进行诊断，得出结论以后，设计进一步的治疗方案。这些治疗方案的执行，完全根据患者的要求来定，可以医院，医院，也可以作为专家门诊的随访。
MDT的宗旨是必须以目标导向下的治疗进行策略，争取的是理想治疗模式，要达到的目的一是延长生存，二是提高生存质量，三是减少*副作用，四是有合适的效价比，追求的是专业化、规范化、个体化的综合治疗。
如图所示病例，女性，46岁，医院诊断为胃浸润性溃疡，三型胃癌，活检已经证实为腺癌，医院的MDT。我们首先是做术前评估，来了解患者到底处于哪个阶段。因为只有了解清楚，才能做全程的布局，同时把第一阶段的目的再明确。
如图所示，患者做了一个胃镜，可以看到，有大量胃的内容物存留。其下有病变，病变当中还有溃疡。在CT下，看到的是胃体和胃窦部，胃壁有明显的不规则增厚，而且伴有溃疡形成，病灶病变非常广泛，还突破了浆膜层。按照CT的诊断，她是一个T4A的患者。我们还看到大血管周围有很多的淋巴结，根据胃癌CT的诊断，她的结果临床分析是cT4aAN3M0。因此，第一阶段，她的治疗目标就是短期内缩瘤降期。
如图所示，根据循证医学MAGIC研究，我们给她选择的方案是新辅助化疗（EOX），是现在非常广泛使用的一种方法，指短期内通过强力的联合化疗，来迅速缩小肿瘤，争取手术机会，同时还可以观察肿瘤本身的生物学行为。
经过新辅助化疗以后，我们开始第二次的MDT，这次的目的第一位转变为判效。这时候判效，仍然需要通过CT来判断，到底有什么样的改变，通过它的改变，来确认是手术，还是继续化疗或改变策略。
第二天集体讨论的结果，认为原发灶和胃周的肿瘤、淋巴结都有明显缩小。根据国际实体肿瘤的评判标准，它可以打为PR，即所谓的部分缓解性，而且原发灶和淋巴结并没有侵犯周围的血管和主要脏器，这时是手术的时间窗，外科医生就开始工作，确定患者可以进行剖腹探查，备胃癌根治术。
成功手术后，病理科医生开始工作，这是第三次MDT的结果。病理科医生根据化疗后的肿瘤形态学改变，还有分子病理学指标，确定PTNM分期和最后的结果。根据结果，再推断后续的治疗。
因此，第三次MDT给出的结果是：患者围手术期的化疗有效，根据国际研究，我们选用了XELOX作为后续治疗的药物，目的是降低复发率，延长患者的无疾病进展生存期。患者术后进行一次XELOX方案后，出现了三度的骨髓移植，而且手术根本无法耐受静脉化疗。因此，在第四次MDT，我们将化疗调整为单药的卡培他滨。但是，口服药物过程中，又出现了手术综合症和肝功能的异常，因此，又终止了化疗。化疗药的选择，首先要保证延长患者的生存，提高患者的生存质量。因此，最后MDT决定终止所有的治疗，让患者医院复查。至今，她还没有发现新的病灶。以上患者，其实是我们很多MDT患者当中比较成功的一例，MDT给予她的帮助，非常明显。
总结
今天我跟大家的分享，最后总结有两点：一、胃癌发现的越早越好，大家及时进行胃镜检查；二、当发现有进展期胃癌时，请把自己交给MDT，信任医生，他们会为您做到非常认真仔细全面的分析，最后给您找到最合适的治疗方案，达到最好的效果。
下期预告
敬请期待
上海交医院放射科主任
许建荣教授
《炎症性肠病为何需要影像学检查》
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