抽丝剥茧找“元凶”
当病人出现恶心、呕吐、食欲下降、消瘦等症状时，最先被想到的就是消化系统出了问题，但有一种内分泌疾病也可引起上述症状，经常被忽视或误诊，即肾上腺皮质功能减退症。近日，一位55岁的女性患者，就在新冠疫情肆虐的春节期间，因为反复发作的恶心呕吐，住到了我们消化内科病房。
我们治疗组按照有关呕吐的常规诊断流程，结合病史、体征和辅助检查结果，对患者进行了详地细梳理、筛查，初步判断其呕吐的原因为低钠血症。
接着，我们按低钠血症的一般治疗方法，给予静脉补钠，每日补钠量已经达到了15g。但是患者的呕吐症状仍无改善，复查电解质，血钠水平从mmol／L到mmol／L，几乎没有增加！这奇怪的现象引起了我们的警惕。我们再详细按照低钠血症的原因进行分析：（1）丢失过多（2）摄入不足（3）内分泌代谢疾病。这个患者近期无明显丢失过多的情况，也无长期禁食，摄入不足。结合体格检查时发现患者体毛减少、皮肤皱褶处色素沉着过多的情况，我们判断患者最有可能的原因是与内分泌有关。具体说就是肾上腺皮质功能减退症。
55岁女子恶心呕吐，被细心的消化科专家查出是内分泌疾病
肾上腺皮质功能减退症按病因可分为原发性和继发性；按病程可分为急性和慢性。原发性肾上腺皮质功能减退症常见病因有：
1.肾上腺结核；
2.自身免疫性肾上腺炎。少见的病因包括：
1.深部真菌感染；
2.免疫缺陷；
3.病*感染；
4.恶性肿瘤；
5.肾上腺广泛出血；
6.手术切除肾上腺；
7.脑白质营养不良及POEMS病等。继发性肾上腺皮质功能减退症，最常见于长期应用超生理剂量的糖皮质激素；也可继发于下丘脑-垂体疾病，如鞍区肿瘤、自身免疫性垂体炎外伤、手术切除、产后大出血引起垂体大面积梗死坏死，即席汉综合征等。为明确定位和定性诊断，我们进行了一系列血液检查，例如：促肾上腺皮质激素、血可的松水平、甲状腺及甲状旁腺激素等。
结果显示：促肾上腺皮质激素明显升高，可的松水平严重不足，甲状腺及甲状旁腺激素基本正常。根据这一结果，我们考虑患者应为原发性肾上腺皮质功能减退，结合患者既往有肺结核的病史，我们判断其很有可能是肾上腺结核所致的原发性肾上腺功能减退症。接着又进一步做了肾上腺CT，证实了我们的判断。
病因明确了，治疗也就简单了，在使用激素替代治疗后（我们当然没有忘记结核治疗），患者低钠血症快速得到纠正，精神面貌和食欲有了显著改观。
一个血钠降低，却牵涉了这么多的知识；患者虽然是以消化道症状来诊，病因却是内分泌疾病。因此，当患者出现明显的恶心、呕吐等消化系统症状，但同时存在无法用消化系统疾病解释的皮肤颜色改变，神经系统症状，其他腺体功能减退症状，严重的低钠血症，血钾高等，需警惕肾上腺皮质功能减退，同时要积极寻找病因，明确病变部位。经过我们一个套路，连着另一个套路，环环相扣，最终犹如抽茧剥丝一样才诊断清楚，看来我们遇到问题不能先入为主，拘泥于固有的诊断，养成全面的临床思维的习惯，才能更好地为患者服务！
投稿人：消化内一科李永冰
预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇