摘要：消化道出血是消化系统中常见的急重症疾病，严重威胁患者生命安全。传统的检查方法包括胃肠镜、胶囊内镜、消化道钡餐、放射性核素扫描等，各有其优势及局限性。血管造影以创伤小、定位精准、止血迅速等优势，成为继内科药物及外科手术治疗的第三种选择。本文针对血管造影在消化道出血中的定位定性诊断、靶向栓塞、置管药物泵入治疗及相关并发症进行总结，阐述其在消化道出血中的临床价值。
消化道出血是临床常见的急重症疾病，其中以血管源消化道动脉性出血在临床中的诊断及治疗最为棘手，常以病灶小、出血量大、难以定位及反复出血为主要特点，死亡率较高。随着数字减影及介入技术的大力发展，这一类出血的检出率逐年提高，同时进行靶向血管栓塞及缩血管药物持续灌注，止血治疗效果也得到明显提升，本文就血管造影(DSA)诊断及介入栓塞治疗在血管源性消化道出血中的临床价值作一概述。
1消化道出血的病因及检查方法
消化道出血根据其解剖位置以屈氏韧带为界，分为上消化道出血及下消化道出血，常见的病因包括消化性溃疡、胃癌、贲门撕裂综合征、Dieulafoy病、憩室、血管畸形、大肠肿瘤等。目前临床常用的检查方法包括胃肠镜、胶囊内镜、消化道钡餐、放射性核素扫描等，不同的检查方法有其相对的局限性。而血管造影以创伤小、定位精准、止血迅速等独特的优势，成为消化道出血诊断和治疗的重要手段。
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DSA检查在消化道出血中的定位及定性诊断
DSA是通过导管在动脉内注入造影剂，根据造影剂在血管腔内的影像或异常聚集、溢出，从而判断是否有病变、病变性质及是否有出血。文献报道，消化道出血时直接显示造影剂外溢的阳性率为60%～70%，其主要优势在于精准定位。一般在有活动性出血(出血量达到0.5ml/min)时，能够显示造影剂外溢的征像，从而进行定位诊断。另外，血管造影还可通过显示基础病变异常血管的形态、大小、分布、范围及与周围血管及器官的关系等间接征象，进行定性诊断。不同病因的出血在DSA下的表现形式也各不相同。血管畸形出血在DSA主要表现为血管丛增多、结构紊乱，末梢血管呈杵状样扩张或迂曲，部分可表现为动脉期静脉早显，呈“双轨征”，静脉期则出现系膜缘肠壁内静脉扩张、迂曲。动脉瘤可分为真性动脉瘤和假性动脉瘤。造影表现为限局性突出于血管之外，边界清晰、锐利，密度与血管腔相同，破裂出血时可见造影剂溢出瘤体之外。有时在瘤腔内可见涡流，或造影剂滞留。肿瘤性出血则表现为粗细不等的肿瘤血管，实质期染色呈团状染色，还可见血管狭窄、僵直等征象。慢性炎症及溃疡病造影时可见小血管丛局限性增生，造影剂片状渗出、积聚。肠道憩室出血时表现为造影剂外溢充满憩室腔并进入肠腔，缓慢消失，出血间歇期则表现为紊乱的血管突出于肠道血管轮廓。
另外，受到各种因素的影响，血管造影的检出率也不尽相同。这主要与病变的部位、性质、出血量及出血速度、选择造影的时机、造影技术及设备、造影前止血药物的应用等因素有关。一般来讲，血管性疾病、肿瘤，在活动性出血、出血量较大，且术前无用药时检出率较高。而炎性病变、憩室、息肉，在出血停止或间歇期、术前运用止血药的情况下，尤其是下消化道出血，检出率可低至20%。
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血管介入治疗在消化道出血中的临床应用
血管介入治疗消化道出血可分为栓塞治疗及缩血管药物持续灌注治疗。栓塞治疗是通过血管造影精准定位后，超选到破裂出血的末级分支血管，注入栓塞剂，减少或阻断其血流，降低病变血管压力，促进出血部位血栓形成，往往可达到立竿见影的止血目的。在不具备栓塞条件时，可在动脉内灌注垂体后叶素、血管加压素等缩血管药物，也能够达到很好的止血效果。介入前应严格掌握其手术适应证，临床上经药物、内镜止血等内科保守治疗无效的消化道出血及年龄大、心肺功能差或急性上消化道出血无法耐受手术者，均可考虑行介入治疗。
血管介入栓塞治疗时栓塞剂的选择非常重要，目前临床上使用的栓塞剂种类较多，明胶海绵及自体血凝块是最早期运用于消化道出血的栓塞剂，随着材料的不断改进，除上述两种仍在使用以外，目前主要用于消化道出血的栓塞剂包括有弹簧圈、聚乙烯醇(PVA)颗粒，另外还包括有碘化油、无水酒精等液体栓塞剂。弹簧圈作为永久性栓塞剂，主要优点是能透过X射线，广泛用于血管畸形及动脉瘤，同时能够实时监测有无位移的情况，精准释放，还可作为外科手术定位标志，尽可能减少切除肠管的范围。明胶海绵、自体血凝块及PVA颗粒均为不透X射线栓塞剂，相比于弹簧圈，不能够监测最终定位情况，无法精准释放，需根据术者的经验灵活掌握，主要缺点就是可能造成过度栓塞或异位栓塞，导致相关并发症。其中明胶海绵栓塞可维持7～21d，在急性出血期栓塞血管后能自发再通减少器官损伤，多应用于非肿瘤及非血管畸形性出血。液体栓塞剂一般很少用于消化道出血。根据不同消化道出血的病因及部位，所选择的栓塞剂也不同。上消化道大出血时，如胃十二指肠动脉、胆囊动脉破裂出血，由于血管内经较粗，血流速度较快，可选择明胶海绵及弹簧圈进行永久性栓塞，一般采用大小为1mm×1mm×1mm、2mm×2mm×2mm的明胶海绵颗粒或2mm×2mm×8mm的明胶海绵条，不锈钢弹簧圈采用的尺寸为30mm×3mm或50mm×3mm。
上下消化道出血由于各自的解剖学特点，采取的介入治疗方法不同。上消化道的供血丰富，侧支循环较多，一般栓塞后不易发生胃壁及肠管的缺血栓塞，即使栓塞一支血管，邻近的侧支也可代偿，故一般上消化道出血的介入治疗可首选明胶海绵颗粒和(或)钢圈栓塞。而下消化道的血管解剖结构相比于上消化道更加特殊，其肠管主要由肠系膜上、下动脉供血，再发出各级分支血管，在到达肠管前形成多级的弓动脉，最后由终末的弓动脉再发出2～3支更细小的直动脉进入肠管，而各直动脉之间并不相通，无法形成侧支循环，故下消化道出血行栓塞治疗时一定要慎重，要求选择末级的弓动脉进行栓塞，尽量缩小栓塞的范围，避免肠道大面积缺血坏死，如造影发现空回肠和结肠出血，栓塞水平严格控制在出血动脉近端，栓塞范围控制在4～5支直动脉，如果遇到肠系膜上动脉吻合支细小，导管超选择困难则选择外科手术治疗。但随着数字减影技术的发展及微导管的应用，目前下消化道出血介入栓塞成功止血的报道也越来越多。
介入栓塞治疗的并发症主要包括肠道缺血坏死、异位栓塞及再出血。肠道缺血坏死时，临床表现为腹痛、腹胀、腹泻及轻到中度发热。异位栓塞是指栓塞剂随血液的流动冲至远处，误栓塞了非靶器官，造成非靶器官的缺血坏死，有时较肠道缺血病情更加凶险紧急，甚至在短时间内就可导致患者死亡，若出现相关临床症状，需立即行胸腹部增强CT等检查，明确有无异位栓塞，并立即采取对应措施。介入栓塞再出血相关的危险因素主要包括栓塞术前输注红细胞悬液量大、栓塞材料、术前出凝血功能异常、双重血供部位出血及选择动脉栓塞时间长等。
除了上述介入栓塞治疗方式外，对于一些造影无法明确的出血部位，导管无法超选到终末端分支血管，尤其是下消化道出血侧支循环较少的消化道出血，还可进行介入药物灌注治疗。相比于全身用药，灌注治疗局部血药浓度较高，能够达到更好的止血效果，且不良反应更小，采用同轴微导管技术，超选择插管至出血靶动脉灌注是治疗成功的关键。临床上常用的缩血管药物主要为血管加压素，它是由垂体后叶素产生的一种水溶性物质，具有迅速收缩小动脉级小静脉的作用，使局部血栓形成，达到止血目的。但要选择适量的药物剂量及浓度，否则可能会影响其治疗效果或造成肠道缺血坏死，起始剂量一般为0.2U/min，维持20min后再次造影，若血管管径明显收缩，但毛细血管仍保持良好的血流、未再有造影剂外渗征象，则表明灌注有效。然后固定、留置导管返回病房继续予以输液泵维持当前剂量持续泵入治疗，持续12～24h可复查血管造影，若出血仍未控制，可增加药物剂量至0.3～0.4U/min，若效果仍不理想，则可考虑予栓塞治疗，一般认为0.6U/min是持续灌注治疗的最大安全剂量。如血管造影或临床症状表明出血已经控制，则可逐渐减量，一般每6～8h减少0.1U/min，直到完全停止，停止后仍可保留导管24h，若病情无反复，则可拔管。另外，有的学者还尝试使用生长抑素进行灌注治疗，它可以很好地减少内脏血流量，降低侧支循环的血流速度和压力，也能够取得较好的止血效果。目前沙利度胺用于消化道止血方面的研究也逐年增多，尤其是治疗肠道血管畸形、遗传性毛细血管扩张症出血，其止血机制是在分子层面抑制Notch1、DII4mRNA及其蛋白的表达，低浓度时抑制Ang-2的表达，通过调节转化生长因子及血小板聚集因子，从而抑制血管生成，达到止血目的。
虽然药物灌注治疗可取得较好的临床效果，但其不良反应也不可忽视，主要并发症包括有胸闷、肠道缺血至痉挛性腹痛、甚至肠坏死，全身不良反应可继发高血压、心肌梗塞、心律不齐及心力衰竭等。若在用药期间腹痛持续达30min以上者，应考虑肠道缺血，必要时需立即行腹部增强CT或血管造影检查，明确有无血栓形成，并减小药物剂量或停药。若出现全身不良反应，则需立即停药，对症处理。
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结论
血管造影检查及介入治疗在消化道出血方面的临床应用逐年增多，克服了胃肠镜、消化道钡餐及放射性核素扫描的局限性，对一些年龄较大、心肺功能较差不能耐受手术的急性消化道大出血及小肠出血患者具有独特优势。严格把握手术适应证及并发症，通过直接及间接征象定位、定性，精准治疗，临床应用安全有效，不失为内科药物及外科手术治疗的第三种选择。
来源：胃肠病学和肝病学杂志.,27(1)：89-91
作者：潘大维陈东风（医院野战外科研究所消化内科）