国医传承与教育研究室第89期
国医大家董建华医论（四）——治疗功能性消化不良的经验
作者：姜杨等
功能性消化不良这一疾病，非常普遍。不论是西医消化门诊，还是中医脾胃门诊，都有相当数量的患者诉说消化不良的症状。董师对消化不良从肝脾胃论治，不论是病因病机分析、辨证立法还是遣方用药，经验独特，效如桴鼓，现将其临证经验整理如下。
01分析病机，从肝脾胃论治功能性消化不良，是西医近十多年才提出的病名，是指那些上腹部不适或疼痛，尤其是餐后加重，上腹饱胀、嗳气、厌食、呕吐、烧心、反胃等一组特定的上消化道症状，无器质性改变。中医学并无功能性消化不良的名称，但中医的胃脘痛、嗳气、噫气、痞满、反胃、呕吐、吞酸、嘈杂等无不与功能性消化不良有关。说明中医对此病早有认识，辨得更为精细。董师认为，本病的发生与情志郁结、外邪内积、脾胃虚弱有关。病因病机不离肝、脾、胃三脏。脾虚是发病的基础，肝郁是致病的条件，胃气不降是引发症状的原因。就脾虚而论，由于脾气虚弱，运化失司，则水反为湿，谷反为滞，气滞、湿阻、痰结、火郁、食积相因为患。就肝而言，厥阴肝经之脉，夹胃，属木，脾胃属土，必赖肝气条达。土得木而达之，这是生理，木塞则土滞，此是病理。若情志不遂，肝气郁结，脾胃无有不受其戕。就胃而言，胃气以降为顺，胃满则肠虚，肠满则胃虚，更虚更满，故气得上下。胃气不降则变生诸症，如反胃、嗳气、痞满、恶心、呕吐等消化不良症状。因此，董师认为，健脾、疏肝、降胃是治疗功能性消化不良的基本法则，可谓提纲挈领。健脾要注意运脾，不用壅补，常用*参、白术、茯苓、山药、扁豆、薏苡仁；降胃注意润降，不过用香燥，常用代赭石、柴胡、白芍、青皮、香附、苏梗、绿萼梅、川楝子；健脾降胃，不忘调肝，常用柴胡、白芍、香橼皮、佛手、砂仁、厚朴、枳壳、陈皮。
02健脾理气，擅用旋覆代赭汤
功能性消化不良，临床极为常见。究其本源，脾虚是其基础，一有外邪内积，运化无力、郁滞中生。《素问·调经论》云：“有所劳倦，形气衰少，谷气不盛，上焦不行，下脘不通”，论述了虚而有滞的病机。食少纳呆、便溏腹胀是脾虚气滞辨证的眼目。在治疗上，董师对于脾虚气滞的功能性消化不良，擅用《伤寒论》的旋覆代赭汤，认为此方配伍严谨，是治疗“心下痞硬、嗳气不除”的第一方，此方主治和功能性消化不良何其相似。方中旋覆花功擅下气，为治痰阻气逆之要药，代赭石长于平肝降气，半夏降逆和胃，生姜散寒止呕，人参、大枣、甘草甘温益气，健脾养胃，全方标本兼顾，补虚去滞，十分符合功能性消化不良的病机。在使用上，人参或*参不可不用，不用则不能补其虚，但亦不可多用，否则容易壅补，用量以5-10g为宜。代赭石则重用，一般用量在10-20g，屡用屡效，但不宜久用。若兼热，可加*连5g；兼便秘则加酒*5g；腹胀明显加佛手10g，香橼皮10g；便溏加茯苓10g，白术10g，扁豆15g，实验研究证实，旋覆代赭汤有促胃动力作用，其中*参、旋覆花、代赭石作用最强，旋覆花与大枣、甘草还有协同作用。
03疏肝和胃，巧用四逆散
功能性消化不良，肝郁是发病的中间环节。董师认为，肝为起病之源，胃为传病之所。因此，功能性消化不良，必有肝郁参与其中，肝郁脾虚、肝胃不和、肝郁胃热、肝郁阴虚都是常见的。在治疗上，醒胃必先制肝，疏肝即以安胃。在疏肝诸方中，董师巧用四逆散，辨证的关键是情志不舒、胃脘痞满、胀连两胁。若肝胃不和，加佛手10g，香橼皮10g，青皮6g，焦三仙各10g；肝脾不和，加苏梗10g，佛手10g，白术10g，山药15g，扁豆15g，陈皮10g；肝郁化火，加*连5g，*芩5g；灼伤胃阴，加沙参15g，麦冬10g；肝气上逆，恶心呕吐，加半夏10g，生姜5g，竹茹5g；反酸加煅瓦楞10g，吴茱萸10g，*连3g，现代药理研究证实，四逆散中的柴胡、枳实有明显的增强小鼠胃排空及小肠推进功能，证明董师经验来自临床，有其科学的内涵。
04降胃导滞，独用香苏饮
董师认为，胃的生理特点集中在一个降字，胃的病理集中在一个滞字，胃的治疗集中在一个通字。功能性消化不良，气机不调是共同的，不论虚实，降胃都是不可缺少的手段。在理气的方剂中，董师最常用的方剂就是香苏饮，该方出自《和剂局方》，由香附10g，紫苏10g，陈皮10g，甘草6g组成。董师认为香苏饮不寒不热，不腻不燥，用药轻灵，虚实寒热均可应用。气滞在中，痞满饱闷，加厚朴10g，香橼皮10g，佛手10g，砂仁5g；气逆在上恶心呕吐，加半夏10g，竹茹6g，旋覆花10g；气滞在下，大便不畅，加酒大*5g，瓜蒌10g；胃阴不足，加石斛10g，麦冬10g；气郁化热，加*连5g，*芩10g；气滞血瘀，加蒲*10g，五灵脂10g，川楝子10g，延胡索6g；脾虚便溏，加*参10g，白术10。中成药胃苏冲剂就是董师这一经验方加味，用于治疗胃炎及功能性消化不良。
董师治疗功能性消化不良，以健脾、疏肝、降胃为手段，务以气机调畅为度；补脾药多量轻，贵在通补；降胃药多量大，务使滞除；疏肝每方必用，已成定则；治有侧重，圆机活法。
（张元浩整理）
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本文摘编自《国医大家董建华医学经验集成》，作者：姜杨等。编辑：吴晓丽。
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