作者：器官移植
摘要:为了进一步规范胰岛移植的临床技术操作，中华医学会器官移植学分会组织器
官移植学专家从胰岛移植的适应证和禁忌证、供者胰岛制备及移植前处理、胰岛移植受者的术前检查和准备、胰岛移植植入术的技术操作规范、胰岛移植的术后处理、胰岛移植的免疫抑制方案、胰岛移植的并发症、胰岛移植的术后随访、自体胰岛移植等方面，制订本规范。
经过40余年的发展，临床胰岛移植技术及疗效逐渐成熟，目前已经成为临床治疗糖尿病的理想方案之一。临床胰岛移植技术要求简单，仅通过注射方式来完成移植，手术创伤小，即使移植失败也只是移植物失功，而不会危及患者生命，安全性好。尤其是年Edmonton方案在临床胰岛移植中成功应用后，临床胰岛移植已经在国际越来越多的中心开展，并且胰岛分离纯化、移植技术以及移植后管理均取得了长足的进步，使得胰岛移植的疗效得到进一步提高[1]。目前在一些经验丰富的胰岛移植中心，胰岛移植5年后脱离外源性胰岛素治疗的比例可达到50%~70%，胰岛移植的中、长期疗效已经逐渐接近胰腺移植，提示胰岛移植已经从实验性治疗阶段过渡成为临床治疗难治性糖尿病的常规治疗手段[2-3]。据报道自从年以后，国际上40个胰岛移植中心已经有超过例患者接受了胰岛移植治疗。目前加拿大、澳大利亚、英国、瑞士、意大利、法国等国家已经将胰岛移植纳入医疗保险范围内。年初我国国家卫生和计划生育委员会正式出台《同种胰岛移植技术管理规范》及《临床应用质量控制指标》，正式将同种胰岛移植纳入临床诊疗项目。
1胰岛移植的适应证和禁忌证1.1胰岛移植的适应证1.1.1单独胰岛移植适应证
（1）疗效欠佳的1型糖尿病：1型糖尿病发病超过5年，患者接受胰岛素强化治疗后，血糖仍不稳定，包括频发低血糖或前12个月至少发生过1次严重低血糖事件；（2）伴有胰岛功能衰竭的2型糖尿病；（3）接受全胰切除的慢性胰腺炎、胰腺良性肿瘤等良性病变[4]。
1.1.2其他器官移植后胰岛移植适应证
（1）已经接受肝、肾、心脏、肺移植后1型糖尿病。（2）接受肝、肾、心脏、肺移植后的2型糖尿病，依赖胰岛素治疗；接受肝、肾、心脏、肺移植后新发糖尿病，依赖胰岛素治疗[5-6]。
1.2胰岛移植的禁忌证1.2.1绝对禁忌证
（1）难以控制的全身性感染（包括结核病、活动性肝炎等）；（2）合并严重的心、肺、脑等重要器官的器质性病变；（3）近期（6个月）心肌梗死史；（4）恶性肿瘤未治疗或治愈后未满1年；（5）未治愈的溃疡病；（6）获得性免疫缺陷综合征（acquiredimmunodeficiencysyndrome，AIDS）活动期；（7）严重胃肠功能紊乱、胃肠免疫疾病、不能服用免疫抑制剂；（8）有嗜烟、酗酒、药物滥用史；（9）有精神心理疾病；（10）经多学科干预仍无法控制的高度不依从性；（11）各种进展期代谢性疾病（如高草酸尿症等）[7]。
1.2.2相对禁忌证
（1）近期视网膜出血未经积极治疗；（2）体质量指数（bodymassindex，BMI）30kg/m2不适于接受胰岛移植，但患者经过积极减重并且BMI下降至30kg/m2以下时，可以重新纳入胰岛移植的等待名单；（3）乙型肝炎表面抗原阳性或丙型肝炎抗体阳性而肝功能正常者；（4）癌前病变[7]。
2供者胰岛制备及移植前处理2.1供者胰腺选择及获取2.1.1供者胰腺的选择标准
（1）符合器官移植捐献者的一般标准；（2）供者年龄应在20~60岁之间；（3）无糖尿病史；（4）无胰腺外伤史；（5）BMI20kg/m2；（6）糖化血红蛋白6%[8-12]。
临床研究证实器官捐献者BMI越大越有利于胰岛制备的成功率，甚至一些胰岛移植中心基本选用BMI27kg/m2的捐献者。但在我国器官捐献者如果BMI水平越高，可能会有潜在的2型糖尿病或胰岛素分泌功能缺陷的风险，在评估供者时应结合血糖、空腹C肽以及糖化血红蛋白水平进行综合评估。
2.1.2供者胰腺的排除标准
（1）恶性肿瘤（未转移的皮肤基底细胞癌、脑胶质瘤者除外）；（2）AIDS、乙型病毒性肝炎、丙型病毒性肝炎感染或具有感染以上疾病的危险因素以及全身性感染；（3）有明确糖尿病史或糖耐量检查异常；（4）既往胰腺手术史；（5）慢性胰腺炎。
2.1.3供者胰腺的获取
胰岛移植供者胰腺的获取原则与胰腺移植相同，但不要求保留胰腺供血的血管。供者胰腺的获取过程必须确保胰腺腺体的完整，但也应尽量缩短获取时间，尽量在主动脉夹闭前保留更多的含氧血量。经过威斯康星大学保存液（UniversityofWisconsinsolution，UW液）灌注胰腺后，整条胰腺与部分十二指肠需整块切取，置于4℃无菌UW液中，尽快运输至胰岛制备中心进行胰岛制备[13]。
2.2临床胰岛细胞分离、纯化和移植前培养
临床胰岛细胞制备需整个过程要在药品生产质量管理规范（goodmanufacturingpractices，GMP）实验室中完成。当供者胰腺到达GMP实验室后，首先检查胰腺是否完整，灌注是否充分，是否存在水肿、纤维化等。确认供者胰腺适合进行胰岛细胞分离后，应将胰腺周围脂肪组织、淋巴结尽可能去除。但在此过程中应完整保留胰腺外膜，以利于灌注消化液时达到良好的效果。
2.2.1胰岛制备
胰腺灌注胶原酶：将胶原酶溶液通过主胰管灌注到胰腺内部，整个灌注过程保持一定的灌注压力[前5min保持压力在60~80mmHg（10mmHg=1.33kPa），然后保持压力在~mmHg，继续灌注4~6min]，使得胰腺膨胀良好、胶原酶充分灌注至胰岛周围[7]。
胰腺消化：充分灌注后将胰腺组织切成3cm×3cm大小的组织块后，连同胶原酶溶液一并转入Ricordi消化罐中进行消化。消化胰腺的整个过程维持温度在37℃左右，以发挥胶原酶的最大活性，同时以一定的力度、频率摇晃Ricordi消化罐，当样本中组织量增多，胰腺腺泡变小，大多数胰岛细胞与胰腺腺泡分离时，即可停止消化。然后应用冷却的细胞培养液稀释消化罐中的胶原酶浓度，降低胶原酶活性。同时保持一定的力度、频率继续摇晃Ricordi消化罐。将消化产物收集到含10%人白蛋白的冷却细胞培养液中，反复离心，收集沉淀物，清洗后悬浮于冷却的UW液中，30min后进行纯化[9]。
胰岛纯化：胰岛纯化方法采用连续密度梯度离心法。利用Cobe细胞分离机纯化胰腺的消化产物，介质一般采用聚蔗糖（ficoll）或碘克沙醇（iodixanol），离心后将纯化产物根据密度不同分别收集到12个离心管中，再分别提取每个离心管中的样品做纯化鉴定，根据每管中胰岛细胞的纯度可以将纯化产物分为高纯度（≥70%）、中等纯度（40%~69%）和低纯度产物（30%~39%）。胰岛细胞分离后可以立即移植或培养一定时间后移植。
胰岛培养：如果胰岛需要体外培养后再行移植，胰岛制备后应用含有10%~15%人血清白蛋白的CMRL培养液（糖浓度为5.5mmol/L），将胰岛细胞悬浮培养于37℃含5%CO2培养箱中培养，最长培养时间不应超过72h[9]。
2.2.2胰岛质量评估
胰岛移植前应进行胰岛质量评估：（1）首次胰岛移植时胰岛数量应IEQ/kg，再次移植时胰岛数量应IEQ/kg；（2）胰岛纯度30%；（3）胰岛活性70%；（4）胰岛培养液细菌、真菌镜检为阴性；（5）胰岛培养液中内毒素含量5EU/(kg·h)[7]。
3胰岛移植受者的术前检查和准备3.1病史采集
（1）糖尿病类型、病程、并发症情况及治疗情况；（2）既往心、脑血管疾病，肾脏疾病，肝脏疾病，免疫性疾病，遗传性疾病以及肿瘤病史；（3）既往器官移植史；（4）既往接受肾上腺皮质激素（激素）及其他免疫抑制剂治疗史；（5）女性患者孕产史、月经史；（6）输血史；（7）是否吸烟、饮酒，有否药物成瘾和吸毒史；（8）有否肿瘤病史；（9）有否传染病史；（10）有否相关疾病的家族史。
3.2体格检查
（1）视力、眼底检查；（2）肢体温觉、痛觉，末梢循环。
3.3实验室检查3.3.1一般检查
（1）血、尿、便常规；（2）肝、肾功能及电解质；（3）凝血功能；（4）输血全项；（5）血脂、血糖。
3.3.2糖尿病检查
（1）糖耐量试验；（2）胰岛素释放试验；（3）C肽释放试验；（4）糖化血红蛋白；（5）糖尿病自身抗体。
3.3.3免疫学检查
（1）血型；（2）人类白细胞抗原（humanleukocyteantigen，HLA）组织配型（A、B、DR位点）；（3）群体反应性抗体（panelreactiveantibody，PRA）检测；（4）补体依赖淋巴细胞毒性试验（