TUhjnbcbe - 2023/11/13 23:16:00
李*，医学博士,医院消化科副主任医师。中华医学会消化病学分会第九届委员会青年委员会委员；北京医学会消化病学分会超声内镜学组、炎症性肠病学组委员；中华医学会消化病学分会炎症性肠病学组委员，中国医师学会NOTES专委会委员最近，许多炎症性肠病（IBD）患者因为受医院就诊，在网上询问病情。网上咨询本身就受限制，由于医生不能面诊，完全依赖患者提供的信息。因此对患者提供的信息要求会比较高。许多患者并不能一次性的清楚地描述自己的情况，要不就是关键症状一带而过，要不就是不提供既往诊治情况，要不就是说不清自己咨询什么，往往需要来回询问几遍，既麻烦又耽误时间。如果提供的信息不全面不准确，还有可能误导医生，造成判断错误、延误病情的问题。因此，如何正确描述病情，提出自己的需求是网上咨询的关键步骤。为了能提高效率，尽量准确提供信息，让医生尽快做出正确的判断，这里给大家列个提纲，列出医生希望了解的内容，这样大家每次咨询的时候对照一下，以免遗漏。其实需要大家提供的内容和医生平时问诊的内容基本是相同的，主要分为几个方面：主诉、现病史、既往史和过敏史、家族史、辅助检查等。1.主诉：简单一句话说，就是这次咨询要解决的主要问题是什么，基本上大家都能说出来，比如说最近便血了。便血就是主诉。主诉还应该包括发生症状的时间，比如便血一周，腹泻3个月。这样可以帮助医生判断是急性还是慢性病，做出判断的方向不一样，思考的内容也是不一样的。如果有多个症状，发生的时间也不一样，就要先判断哪些症状是最困扰自己的，在主诉里说出主要症状和发生时间，还可以写上症状加重或复发的时间，间断腹泻3个月，加重伴便血5天，等等。大家不需要写出这么专业简练的句子，但是一定要清楚明白地写出主要症状和时间。2.现病史：这是最重要的部分，主要指与本次咨询有直接关系的所有内容，比如IBD患者的现病史就要包括从初次起病到现在的所有情况。有人说IBD一般都好几年的病史，反反复复发作，自己都记不清了，怎么办。下面是一个简单版的提纲，最好包括以下内容：(1)初次起病情况：包括症状（主要包括大便情况、腹痛、发热、以及其他症状）、时间，医院诊治的，做了哪些检查，诊断的是什么病（越全越好），治疗用了哪些药（最好提供药名，不要只描述药的形状，医师是没有办法通过白色小圆片这类的描述判断药物的），每次服用的剂量是多少（因为不同药每片的剂量不一样，最好能说剂量，而不是每次多少片），每天多少次，以及治疗时间（服药多少周或者多少月，如果中间药物有调整最好能说明）。药物是否有效，病情缓解的时候大便、腹痛的情况。(2)从初次起病到最近病情变化的整体情况：复发了大概多少次、复发的规律、病情缓解时的大便情况、用药情况，病情加重的时候大便情况、用药情况，如果用过激素、免疫抑制剂、生物制剂、做过手术一定要说明。可以描述病情最重的一次发作的具体情况。(3)本次发作的具体情况，包括复发可能的原因（减药/停药、饮食不当、劳累等等），症状、发作时间、诊断和治疗情况。3.既往史和过敏史、家族史：主要是自己同时患有哪些疾病，特别是需要服药的慢性病。药物过敏史一定要提供，避免医生在不知情的情况下推荐了过敏的药物。家族史主要指家族中的重大疾病，比如恶性肿瘤等等。4.辅助检查：辅助检查提供了客观证据，对医生的帮助是很大的，如果有最近的检查，可以照成照片一并提供。一般而言，血、尿、便这些检查结果越近越好。特殊检查，比如肠镜、腹部CT可以提供最后一次的结果。如果以往有过就诊经历，可以提供最后一次的病历，这些都有助于医生快速、准确的判断病情。在这里要说明的是，症状描写尽可能的细致，医生是很难通过一个两字词语来判断病情的，尽可能多的提供细节。例如，不要就说腹泻，要说明大便一天多少次，大便形状是干结、成形、糊状还是稀水样的，能不能看到黏液脓血。腹痛最好能说明位置、描述疼痛的性质（绞痛、隐痛、烧灼样……）、持续时间、每次发作时的诱因，如何缓解的，疼痛的时候还有什么其他的伴随症状等等。如果有可能，尽量提供大便中带有黏液脓血的照片，这样能直观的让医生看到大便情况。IBD患者至少要提供大便情况、粘液脓血情况、腹痛、发热这几个基本要素。另外还要强调一点的是，病史描写是说明文，不是魔幻小说，也不是议论文。需要的是客观、简洁、准确、冷静地描述自己的情况，不要夸大或者淡化、不要把自己想象中的、道听途说的事情夹杂在里面，也不大需要比喻、拟人、夸张、衬托、排比等等文学手法。所以，用数字描写大便一天几次比说“拉得都要不行了”对医生更有帮助。最后一点是针对老病人的，千万不要对医生的记忆力抱有太高的希望，指望医生记得自己的所有情况。他们需要记的东西太多，而且非常有可能张冠李戴的把这个病人的情况记到那个人的头上。为了对自己负责也要在咨询的时候简单说一下以往就诊的情况，就当医生从来没看过自己一样。千万不要图省事，否则万一医生记岔了，连个纠正的机会都没有。在正常的门诊面诊中，医生还会有查体这个环节，这是网上咨询没有办法实现的，因此，医生对病史和辅助检查的依赖性会更高。在咨询前能够先好好整理回顾一下自己发病以来的情况，整理思路，找齐相关资料，提供尽量全面、准确的信息，这样沟通起来才能更为顺畅，医生才能够提供更专业、准确的意见。来源：光明网