导读你情我愿是最好的状态。来源：医脉通作者：刘严本文为作者授权医脉通发布，未经授权请勿转载。案件回顾患者高某，男，87岁，年2月2日13时32分，因“呕血、便血半天”，患者家属致电，当地社区中心（医方1）派救护车前往。14时12分，医方1将患者送达当医院（医方2）。15时30分，医方2将患者由急诊收入重症医学科，医方予以扩容、止血等处置，但患者病情未能得到有效控制。2月3日14时18分医院（医方3），但在转运途中发生呼吸、心跳骤停，医方3收入院后予以抢救处理，最终因救治无效，于2月4日00时12分宣布临床死亡。死亡诊断为“消化道大出血、失血性休克、心肺复苏后多脏器功能衰竭、肾功能损伤、心肌损伤、低蛋白血症、乳酸酸中*、2型糖尿病、肾结石、阑尾炎术后”。患方指出，医方1派遣急救车进行院前急救，当时患者神志清楚、无头晕，血压、心率、呼吸等均正常。急救医生不顾家属强烈反对，径直将患者送往医方2救治并被收住入院。入院后医方2初步诊断，中医诊断为：呕吐病、脾胃虚寒证，西医诊断为：上消化道出血、休克。入院后医生未给予患者积极治疗，导致患者病情迅速加重、急转直下，家属于年2月3日14时18分将患者转院至医方3行急诊抢救。后因抢救无效，患者死亡。3家医院在对患者的诊疗过程中存在严重过错，直接导致患者去世的严重后果，给患方带来巨大损失和精神创伤，遂诉至法院。要求判决医方1承担20%的赔偿责任（8.3万余元），医方2承担70%的责任（29万余元），3家医院赔偿精神损害抚慰金10万元，并承担本案鉴定费、诉讼费。诉讼中，法院委托司法鉴定所对本案进行鉴定，后该鉴定中心出具鉴定意见。鉴定意见书中载明：一、医方1在患者急救过程中未给予降压、止血等处置，存在过失，但由于医方诊治时间仅为14分钟，并未对患者造成不可逆的损伤，与患者的最终死亡之间无明确因果关系。另医方1在患者的急救转运过程中未依照患者家医院，侵犯了患方知情同意权。二、患者高龄，患有消化道大出血，自身疾病严重，治疗难度大，是其死亡的主要原因。医方2在其诊疗过程中未尽早行内镜检查，及早明确诊断并对症治疗；在夜间病情危重时未予足够的重视，导致患者病症未能有效缓解；在转院时对患者的转院风险评估不充分，医方的诊疗行为存在过失，与患者最终因失血性休克死亡的损害后果存在一定的因果关系，建议医方承担次要责任。三、患者因“呕血、黑便1天，心跳骤停3分钟”就诊于医方3，患者面色紫绀，意识丧失，言语不能，查体不合作，心率、血压、呼吸、血氧饱和度均为0，医方即刻收入抢救室进行心肺复苏，并给予气管插管、机械通气、中心静脉置管、血管活性药物等处置，医方的上述诊疗行为符合规范。患者入院后虽曾一度出现呼吸、心跳的恢复，但由于患者来院时已经呼吸、心跳骤停，心电图表现为严重的缺血性改变，出现了不可逆的多器官功能损伤及严重的酸中*、电解质紊乱，抢救治疗非常困难。医方在整个抢救过程中，其诊疗行为符合诊疗常规，尽到了必要的谨慎注意义务，患者的最终死亡系其自身疾病发展所致，与医方的诊疗行为无明确因果关系。最终法院依据鉴定结果判定医方2承担30%的赔偿责任，赔偿患方医疗费用元、死亡赔偿金元、住院伙食补助费30元，丧葬费.6元，精神损害抚慰金元；医方2承担鉴定费元，以及部分案件受理费.8元。院前急救医生意见与患方意见，如何权衡？在呼叫后，患者被送入医方2，而患者家属是想让医院，医院为一医院，虽然级别比医方2稍低，但从综合实力来讲远远高于医方2。并且，医院与医方2在同一条路上，路程仅远3公里。出过的医生都知道，医院要“就近，就急，就能力”，同时可兼顾患者及家属的意愿。年，北京颁布实施《北京市院前医疗急救服务条例》，第二十二条规定：院前医疗急救机构应当根据患者情况，遵循就近、就急、满足专业需要、兼顾患者及其家属意愿的原则，将患者及时转运至具有相应急诊抢救能力的院内医疗急救机构。患者有下列情形之一的，一律由院前医疗急救机构决定送往相应的院内医疗急救机构进行救治：(一)病情危急、有生命危险的；(二)疑似突发传染病、严重精神障碍的；(三)其他法律、行*法规有特别规定的。院前医疗急救机构和急救人员不得为谋取本单位利益或者个人利益，违反患者转运原则。患者转运的具体办法由市卫生计生行*部门制定。对于“就近、就急、就能力”，官方解读意见为：1.就近，一般指医院距离直径为5公里及行程为7公里左右。2.就急，指危重病人快速转送，并要求转送到医院。3.就能力，将病人转送到有救医院。4.满足病人的要求：如有病人及家属医院、医院就诊时，在患者病情允许的情况下，可不受地域限制转送。5.遇危重病人，出诊医生须向调度医院。对于院前医院的问题，曾出现过很多纠纷。曾出现过一案例，急救医生接诊患者准确判断为急性心梗，将患者送入距离较远，但是具有心梗急诊PCI医院。患者通过胸痛绿色通道被成功救治，结果患者家属认为急救车舍近求远，不但拒绝支付急救车费，还投诉急救医生。曾被新闻媒体曝光的，年发生在北京市石景山区玉泉西街附近的一起交通事故，受害者马某在住院治疗46天后医治无效死亡。患者家属以运送马某就医的救护车绕路为由，将北京急救中心告上了法庭。此事故就发生医院西门外，患者严重颅脑损伤，医院有着强悍的神经中心。之后，急救车至医院，都是综医院，最后行驶6.1公里，将医院。最终，经过法院审理，认为6.1公里的距离不违反就近原则，医院医院，但也具备治疗颅脑外伤的能力和资质。急救中心按照规范要求对伤者进行了急救处理，医院诊疗，并请前期处理，送至交接过程均有完整的记录，整个急救过程规范，并无证据显示存在不合理之处。最终，法院驳回了患方的诉讼请求。由于院前急救的特殊性、复杂性，在法院审理案件的时候还是会尽量尊重院前急救医师当时在现场的专业判断。并且，院前急救时间相对都较短，采用有效的救治措施是有难度的。从这个角度来分析，在衡量责任的时候，院前急救医生的责任相对要轻一些。收治患者之前衡量一下自己的能力在大城市，医院多，医疗水平相对较高，患方的预期和要求也更高，更容易出现纠纷。所以，在接受危重症患者时需要考虑一下，评估一下自身的能力。否则收入病房，病情加重却不能给予积极的处理，被迫转院，患者家属难免有想法，纠纷很难避免。对于上消化道大出血，输血、补液、抑酸、生长抑素都是必备药品，指南上对于止血药倒是没有特别的推荐，对于有凝血障碍的患者可给予氨甲环酸、新鲜血浆、维生素K、止血芳酸、云南白药等。在紧急处置后进行二次评估，考虑采用急诊内镜检查和治疗、介入治疗、外科手术治疗。对于活动性出血的患者，特别是危险性急性上消化道出血的患者，第一个24小时的救治是非常重要的。急诊胃镜的建议是在出血24小时内，血流动力学情况稳定后，无严重合并症的患者应尽快行急诊内镜检查。对有高危征象的患者，应在12小时内进行急诊内镜检查。急性大出血无法控制的患者应当及早考虑行介入治疗。尽管有以上多种治疗措施，但是仍有约20％的患者出血不能控制，此时应及时请外科进行手术干预。因此，当面对一个消化道大出血的患者时，特别是危重患者时，积极按照诊疗常规、指南的规定开展救治，特别重要。对于危重症患者，医院的能力有多强，存在的问题是什么，应该及时与患者家属沟通。如果患者家属医院的不信任，积极救治的同时协助患方转院可能是明智之举。在生命体征不平稳的情况下，远途转运风险太大，此时应向患方交代风险，取得知情同意。此案中，一个年近九旬的患者发生消化道大出血，风险极高、预后不佳。即使经过积极的救治，也可能挽回不了生命，对于这一点，家属心里应该是有准备的。纠纷的产生可能就是没有按照家属医院，医院患者病情很快恶化，家属心理上还是不舒服。老刘总是说“勉强没有幸福”，在救治患者的时候也是如此，你情我愿是最好的状态。技术水平、救治能力重要吗？非常重要。接诊态度、沟通交流重要吗？也非常重要。该说的话要说，该交代的要交代，让患方情愿接受诊疗方案，情愿接受治疗结果。一个技术顶尖的医生可能总是官司缠身，而一个平庸的医生可能总是被患者歌功颂德，这种现象不奇怪，关键是如何去做。本期案件来自于北京法院审判信息网责编
苏暄